消化在线: 糖皮质激素对中重度溃疡性结肠炎的疗效
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糖皮质激素对中重度溃疡性结肠炎的疗效分析
溃疡性结肠炎 （uIcerative coIitis ，UC）为结直肠黏膜非特异性炎症改变，呈慢性反复发作的过程。 近年来，我国人群发病率明显增加，严重影响患者的健康，本文回顾性分析了糖皮质激素对我院住院中重度U C患者的疗效。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集我院2008 年3 月 -2012 年3 月住院并采用激素冲击治疗的中重度 U C患者 30 例，所有患者均符合 U C诊断标准[1]，男 15 例，女 15 例，年龄 21 ~51 岁，平均年龄( 37. 7 ±11. 8 )岁。 病程分布0. 75 ~192 个月，平均( 46. 4 ±55. 6)个月。 分型:初发型 6 例，慢性复发型 14 例，慢性持续型 10 例。 病变范围:直乙结肠型 2 例，左半结肠型 5 例，全结肠型 23例。 重度 20 例，中度 10 例。 结肠镜下黏膜 Mayo分级:3 级 28 例，2 级 2 例。 病理分级:3 级 14 例，2 级 5例，未取病理 11 例。 临床表现 Mayo评分:6 ~10 分 10
例，11 ~12 分 20 例。 上述患者均处于活动期，住院期间给予琥珀酸氢化可的松 200 ~300 mg静点 2 ~3 周，以后改为强的松或甲基泼尼龙片口服，逐渐递减，3 ~6个月停药。 3 例激素治疗无效的患者改为英夫利昔单抗治疗。 对上述患者均进行 3 ~12 个月的临床随访。
1. 2 方法 收集患者应用激素后的临床表现、结肠镜下黏膜改变、病理学资料并进行综合评价疗效。
1. 3 疗效判断 完全缓解:临床症状消失，结肠镜检查发现黏膜大致正常。 有效:临床症状基本消失，结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成。 无效:经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善 [1]。
1. 4 统计学处理 采用四格表的确切概率法进行统计学处理，P<0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
糖皮质激素治疗完全缓解 4 例，有效 14 例，无效12 例，总有效率 (包括完全缓解及有效) 60.0% 18/30) 。 治疗效果与疾病的严重程度、疾病分型、病变范围均无相关性 见表 1 ~3) 。 3 例激素治疗无效的患者改为英夫利昔单抗治疗，2 例获得临床完全缓解，1例无效。
3 讨论
炎症性肠病(I B D )包括 U C及克罗恩病(C D) ，其发病机制目前尚不明确，可能与环境、免疫、遗传、感染等因素有关，因此尚不能针对病因进行根治性治疗，导致临床反复发作。 我国炎症性肠病诊断治疗指南 [1]推荐对于中重度 U C ，糖皮质激素为一线用药，用于疾病的诱导缓解。 其作用机制为降低毛细血管通透性、稳定细胞及溶酶体膜、调节免疫功能、减少炎症细胞浸润，同时可阻断白三烯、前列腺素的血管活性物质的释放，从而抑制炎症反应。 常用于 UC患者的传统糖皮质激素包括泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松龙，新型制剂有布地奈德等。 用药原则为起始足剂量用药，琥珀酸氢化可的松 200 ~300 mg冲击治疗，如病变仅限于直肠，可给予激素灌肠局部用药，疾病缓解后逐步减量，一般3 ~4 个月内停药，最多不超过半年 [2]。激素无预防 U C复发作用，加之糖皮质激素具有骨质疏松、机会感染、水电解质失调、血糖升高、血压增高、影响儿童生长发育、肾上腺皮质功能减退等严重不良反应，不宜长期用药。 本文研究表明糖皮质激素对 U C治疗缓解率为 60. 0%，与既往报道的缓解率 55. 7% ~88. 2%相似 [2]。 布地奈德经肝脏代谢首关效应强，全身不良反应较小，但治疗效果不如传统用的激素敏感 [3]。
本研究结果表明激素疗效与疾病的严重程度、病变范围、疾病分型均无关。 激素疗效存在个体差异导致激素抵抗的主要原因包括药物代谢酶、载体和受体的遗传变异 [4]。 对上述遗传特点进行相关代谢遗传学检测有助于实行个体化治疗，但目前激素作用为多环节，对其遗传检测需进一步完善。 对于糖皮质激素抵抗患者可选用免疫抑制或生物制剂二线治疗方案，
目前常用的免疫抑制剂包括环孢素、硫唑嘌呤、英夫利昔单抗。 环孢素可抑制活化的 T细胞核转录因子并阻止白介素- 2 的转录，产生免疫抑制作用，用于激素治疗无效的重度活动期 U C ，该药起效快，多在 5 d 时起效，研究表明环孢素可使 2/ 3 的激素抵抗型重度 U C患者免于手术 [5]。 但因有肝肾损害、高血压、头痛、感觉异常等不良反应，用药过程中需监测血药浓度以免药物中毒。 不推荐用于长期的维持治疗。 生物制剂英夫利昔单抗的应用为激素抵抗或依赖的患者带来了希望，其具有疗效肯定、起效快的优势，我院激素治疗无效的患者采用英夫利昔单抗治疗 2 例获得完全缓解。但生物制剂价格昂贵，长期使用的不良反应目前尚不明确。
中重度 U C患者因摄入不足、疾病消耗常导致营养不足，因此营养治疗占有重要位置，主张尽量采用肠内营养，同时需注意肠道菌群失调，常规行粪便难辨梭状芽孢杆菌毒素及血清巨细胞病毒抗体的检测有利于指导临床治疗。
总之，虽然 U C患者的治疗取得了长足进步，但仍存在激素抵抗或依赖、免疫抑制剂毒副作用较大难以成为一线用药、生物制剂昂贵长期疗效及不良反应尚难确定等诸多临床亟待解决的问题，需进一步研究。
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