消化在线: 曲美他嗪联合左卡尼汀对糖代谢紊乱心衰
来源：
曲美他嗪联合左卡尼汀对糖代谢紊乱心衰患者预后的影响
摘要
心力衰竭是诸多疾病的终末阶段，即使严格的规范治死亡率仍高达40%，心衰的现有治疗模式虽然有助于稳定心衰，但大多数心衰患者病情仍继续发展，严重影响人类的生存寿命和生活质量，也对社会医疗造成极大的负担。随着人们对疾病认识的深入，认识到心功能不全的本质是心肌能量的耗竭，代谢治疗的获益贯穿心血管事件链的始终，越早治疗越早获益，如果我们将心肌能量代谢作为心力衰竭的一种新型治疗模式。通过调节异常的心肌能量代谢过程辅助心衰的治疗，有望改善衰竭心肌的功能。本研究主要通过观察目前临床常用的改善能量代谢药物对心力衰竭，特别是合并代谢紊乱的患者的疗效，探讨代谢治疗在合并代谢紊乱的心力衰竭患者全面康复治疗中的意义。
二、立论依据
心衰的现有治疗模式虽然有助于稳定心衰，但大多数心衰患者病情仍继续发展．这也说明心衰病理生理过程的复杂性。如果我们将心肌能量代谢作为心力衰竭的一种新型治疗模式，通过调节异常的心肌能量代谢过程辅助心衰的治疗有望改善衰竭心肌的功能，提高患者生活质量，帮助患者实现全面生活康复，减轻社会负担。
正常情况下。心脏维持收缩功能和基础代谢所需要的能量主要由脂肪酸和葡萄糖氧化代谢产生的ATP提供，脂肪酸氧化产能占心脏所需能量的60％一90％，剩下的10％一40％由葡萄糖代谢产生。
心肌细胞葡萄糖和FFA代谢的调节并非相互独立发生，在正常的心肌代谢中相互制约，保持一定的平衡。而在各种生理和病例条件下可以相互调节，即这些底物的利用之间存在“交叉对话”。脂肪酸和葡萄糖的代谢障碍及二者的代谢比例失衡可能是心脏功能恶化的病理生理基础。大量研究表明肥厚及衰竭心肌脂肪酸代谢降低而葡萄糖氧化增加，而糖尿病心肌则有相反的变化，那对于合并糖尿病的心力衰竭患者心肌葡萄糖及脂肪酸代谢会趋向何种变化，对疾病的整体发展过程有何影响？以及对于能量代谢过程的干预是否影响心肌及全身的代谢过程，平衡葡萄糖和FFA代谢的平衡，从而改善心肌的代谢紊乱，改善预后？
心肌能量代谢过程主要包括三个环节：第一环节是底物的利用过程，心肌细胞从血液中摄取脂肪酸、葡萄糖等底物进行β-氧化和糖酵解产生乙酰辅酶A，后者参与三羧酸循环生成还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)和二氧化碳(CO2)。第二个环节是氧化一磷酸化过程，即线粒体呼吸链产生能量的过程，第三环节则是ATP的转移和利用。而针对每个异常环节的药物，包括调节底物利用、刺激氧化磷酸化、提高高能磷酸化合物利用率的药物均可能在改善心力衰竭患者预后中发挥一定的作用。
左卡尼汀是脂肪酸代谢的必需辅助因子，是心肌细胞脂类代谢过程中主要能量来源物质，其主要功能促进脂类代谢，它参与转运长链脂肪酸到线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使氧化磷酸化得以顺利进行，又能与丙酮酸的代谢产物乙酰基结合进行氧化代谢从而促进丙酮酸代谢与葡萄糖的氧化作用，节约耗能，缓解心肌缺氧，还能增加NADH细胞色素C还原酶、细胞色素氧化酶的活性，加速ATP的产生；曲美他嗪是一种新型的抗心肌缺血药，主要通过抑制3一酮酰辅酶A硫解酶而抑制心肌脂肪酸B氧化，增加葡萄糖氧化，改善糖酵解与糖氧化耦联，优化心肌细胞能量代谢。曲美他嗪和左卡尼汀均针对能量代谢的第一个环节，作用于不同的角度，调节脂肪酸的代谢过程，改善心肌的能量代谢过程。本研究通过观察应用此类药物对于心力衰竭患者，特别是合并代谢紊乱（糖尿病及糖尿病前期）的心衰患者临床症状、生化指标及社会康复等指标的改善，探讨在代谢治疗在疾病发展过程中意义。
参考文献：
1 庄海舟 沈潞华 慢性心力衰竭与心肌能量代谢 心血管病血进展 2004,25（6）466-468
2 Hu DY，Pan CY，Yu JM．The relationship between coronary altery diseaseand and abnormal glucose regulation in China：the China Heart Survey[J]．Eur Heart J，2006，27(21)：2573—2579．
3 陈树 糖尿病合并心力衰竭与心肌能量代谢障碍 中华糖尿病杂志 2010,2，（5），390-391
4 An D，Redrigues B．Role of changes in cardiac metabolism in
development of diabetic cardiomyopathy．Am J Physiol Heart Circ
Physiol．2006，291：H1489一1506．
5 许顶立 沈安娜 心力衰竭的心肌能量代谢改变
6 李佳蓓，黄岚，祝善俊 心力衰竭时心肌能量代谢的研究进展 心血管康复医学杂志 2009,18,（1），85-87
三、研究内容及研究方案
研究目标：能量代谢治疗对心衰合并糖代谢紊乱患者心功能改善及生活质量提高的作用。
研究内容：
1. 通过对比心衰患者在常规治疗基础上，加用及联合应用曲美他嗪、左卡尼汀后患者的自觉症状，运动耐量，焦虑抑郁量表评分、心脏彩超、血BNP,CRP,FFA,血糖，糖化血红蛋白等相关指标的改善，研究能量代谢治疗对改善心衰患者预后的作用，及针对不同环节改善能量代谢治疗的效果，探讨可能的作用机制。
2. 针对心功能不全合并糖代谢紊乱的患者，在常规治疗基础上，加用曲美他嗪、左卡尼汀、曲美他嗪+左卡尼汀治疗，通过自身前后对比，探讨能量代谢治疗对此类患者预后的改善作用及调节机体代谢紊乱的可能作用
3. 探讨能量代谢治疗在合并糖尿病代谢紊乱的患者在纠正代谢紊乱，保护心肌细胞功能的意义。
研究方法：选取门诊及住院NYHA分级为心功能III-IV级慢性心功能不全患者，根据是否合并糖尿病分为糖尿病组及非糖尿病组，非糖尿病组在抗心衰治疗基础上，分为对照组、曲美他嗪组、左卡尼汀组，糖尿病组在抗心衰及降糖治疗基础上，分为对照组、曲美他嗪组、左卡尼汀组，3个月和6个月分别测定血BNP,CRP,FFA,血脂全项、血糖，糖化血红蛋白，心脏彩超测定IVS,LVPW,LVS,LVD，LVES,FS,E/A,SV,CO,CI等相关治疗，测定6分钟运动耐量，焦虑抑郁量表及Met量表，分别进行自身及组间对比。
四、研究基础
目前病房每月收治病人120人/月，门诊就诊患者约1000人次/月，其中心衰患者约占50%左右，实验拟检测项目均可以临床开展，评估简便，便于应用与临床，设立专项项目管理人员，负责患者联络，数据归纳整理，最大程度减少失访率。