曲美他嗪对缺血性心脏病患者的炎性因子及血小板聚集率的影响
摘要
对缺血性心脏病患者在常规治疗的基础上联合曲美他嗪，观察炎症因子白介素-1β（IL－1β）， 白介素-8（IL-8）以及血小板聚集率的变化情况，进一步探讨曲美他嗪治疗缺血性心脏病的作用机制，为临床用药提供理论基础。
我们拟通过酶联免疫吸附剂测定(ELISA)法，用酶标仪检测 IL－1β、IL-8的浓度;拟通过比浊法测定血小板聚集率。
本课题创新点：目前关于曲美他嗪治疗缺血性心脏病患者的作用机制为研究热点，但对于炎性因子IL－1β、IL-8及血小板聚集率的研究甚少。本课题研究人员安排合理，分工明确，实验时间充足，试剂仪器齐全，研究方法成熟，确保研究的顺利开展。
二、立论依据
一、研究意义：
缺血性心脏病（IHD）通常是由于冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉血流减少引起心肌缺血为特征的一种疾病，可伴有心绞痛、心肌缺血、心肌重构、心力衰竭和心律失常，最终死亡。近年研究发现，IHD的发生机制是一个“多元制”，而冠脉狭窄只是机制之一，导致IHD的其他机制包括冠脉自发性血栓形成、痉挛、炎症、微血管功能异常、内皮功能异常和新生血管等。
  曲美他嗪(trimetazidine，TMZ)，化学名称为1一(2，3，4一三甲氧苄基)一苯甲基哌嗪，是哌嗪类衍生物。主要通过抑制3-酮酰辅酶A硫解酶而抑制心肌脂肪酸B氧化，增加葡萄糖氧化，改善糖酵解与糖氧化耦联，优化心肌细胞能量代谢。尤其对缺血心肌作用明显。关于曲美他嗪改善心肌代谢作用已明确。而曲美他嗪在缺血性心脏病的抗炎及抗血小板聚集的作用值得进一步研究和探讨。
  本课题通过研究对缺血性心脏病患者在常规治疗的基础上联合曲美他嗪，观察炎症因子白介素-1β（IL－1β）， 白介素-8（IL-8）以及血小板聚集率的变化情况，进一步探讨曲美他嗪治疗缺血性心脏病的作用机制，为临床用药提供理论基础。
二、国内外研究现状的分析：
  缺血性心脏病（IHD）从根本上说是一个代谢紊乱问题，即二磷酸腺苷（ADP）氧化磷酸化速率与ATP分解速率失衡，能量供应难以满足心肌组织的代谢需要。当心肌缺血时，冠脉血循环中脂肪酸升高，心肌的能量代谢以脂肪酸代谢为主，不但使心肌收缩力下降，心肌细胞功能和结构受损。减少脂肪酸的氧化，提高葡萄糖、丙酮的氧化磷酸化是一条有效的治疗途径。
炎症反应在心肌缺血的病理生理过程中起到重要的作用，巨噬细胞和T淋巴细胞可分泌多种细胞因子、趋化因子、生长因子等，可激活内皮细胞、增加血管反应性，导致平滑肌细胞增生，促进病变的进展。 Wilhemi  等［1］研究表明，炎症反应对构筑缺血性心脏病起关键作用，细胞因子的过度表达及连锁反应是引发及加剧缺血性心肌病心室舒缩功能障碍的机制。在缺血性心脏病患者中，冠脉血栓形成过程中，血小板聚集、释放等方面的变化是其重要的因素之一。
    曲美他嗪（万爽力）为哌嗪类衍生物，是一种新型的抗心肌缺血药，万作用机制主要在于影响细胞尤其是心肌细胞的代谢。通过激活丙酮酸脱氢酶或者抑制内毒碱棕榈酰基转运酶-1达到抑制脂肪酸的氧化磷酸化，促进葡萄糖的利用，提高心肌细胞产生能量的效率并由此减少脂肪酸氧化后带来的副作用。近年来发现曲美他嗪可能同时具有抗炎、抗血小板聚集的作用。
1、IL－1β， IL-8的研究现状
   IL－1β， IL-8等细胞因子主要产生于单核巨噬细胞及淋巴细胞，具有广泛生物学效应，主要是介导抗肿瘤及调节机体的免疫功能，并且也参与炎症病变的多方面病理变化。另外，血管内皮细胞、血管平滑肌细胞也能产生这些因子，这些细胞因子是参与机体炎症反应和一系列病理生理过程的重要介质。IL－1β、IL-8在冠心病的发生、发展中起重要的作用[2]。既往研究表明，血清 IL－1β水平在冠心病患者中升高[3]。目前IL－1β与冠心病临床研究已成为热点课题，高炎等[4]分别测定ST段抬高型急性心肌梗死(STEAMI)、稳定型心绞痛(SAP)及造影冠脉正常对照组患者血浆IL－1β水平，结果显示STEAMI患者血浆IL－1β水平显著高于SAP及对照组(P<0．05)，随后对STEAMI患者进行随访观察住院期间主要心脏事件(MACE)，包括心源性死亡，心力衰竭、心源性休克等的发生情况，发现发生MACE患者的血浆IL－1β水平显著高于无MACE的患者。上结果与Kilic等[5]的随访结果一致。缺血性心脏病患者，除了冠心病导致炎性因子升高之外，心衰同样导致 IL－1β、IL-8升高。其机制是血流动力学改变和氧化应激。首先，机械负荷过重和切应力可以诱导几种细胞因子的表达(如单核细胞趋化蛋白-1(monocytechemoattractant protein-1,MCP-1)和白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)[6]。其次，缺氧和缺血是炎症细胞因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)和白细胞介素-6(interleukin-6IL-6)的强有力的诱导者[7]。在结扎大鼠冠状动脉左前降支构建的心力衰竭模型中，缺血缺氧促使了各种炎症细胞因子的产生[8]，这些机制在人类也如此。第三，氧化低密度脂蛋白胆固醇可能提高内皮细胞和单核细胞中细胞因子的表达，这一机制在冠心病导致的心力衰竭中可能尤为重要。
2、血小板聚集率
   缺血性心脏病是指主要由于长期心肌供血不足或心肌坏死所引起的心衰，血栓形成或血栓栓塞可进一步加重心肌缺血，使心律失常及新增猝死的发生率增加。由此可见在缺血性心脏病治疗中，抗血小板聚集具有重要的地位。国外有报道认为曲美他嗪能减少血小板内环磷酸腺苷（cAMP）的含量，从而抑制血小板的聚集[9]，但在缺血性心肌病患者中尚未见有报道。
目前万爽力用于治疗缺血性心脏病患者，主要作用机制是抑制脂肪酸β氧化过程中的关键酶-3KAT酶，优化心肌能量代谢，提高氧的利用率。曲美他嗪可能同时具有抗氧化、抗血小板聚集的作用。本课题通过对缺血性心脏病患者应用曲美他嗪治疗前后  IL－1β、IL-8及血小板聚集率的变化情况，探讨曲美他嗪在缺血性心脏病中的抗炎、抗血小板作用，为临床用药提供依据。

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三、研究内容及研究方案
研究目标
   为了研究曲美他嗪在缺血性心肌病中的抗炎及抗血小板聚集性的作用
研究内容
在明确诊断为缺血性心脏病患者，应用曲美他嗪前后，通过检测IL－1β，IL-8及血小板聚集率的变化情况，进一步证明曲美他嗪的抗炎及抗血小板聚集的作用。
拟解决的关键问题
明确曲美他嗪在缺血性心脏病的抗炎作用：目前关于缺血性心脏病的发病机制是“多元制”，炎症及血小板聚集在其发生、发展中起重要的作用。在国内外关于曲美他嗪在缺血性心脏病的抗炎及抗血小板聚集的尚未见有报道。本课题通过对缺血性心脏病患者应用曲美他嗪治疗前后IL－1β，IL-8及血小板聚集率的变化情况，探讨曲美他嗪在缺血性心脏病中的抗炎及抗血小板作用，为临床用药提供依据。
研究方法
     我们拟通过酶联免疫吸附剂测定(ELISA)法，用酶标仪检测 IL－1β、IL-8的浓度;拟通过比浊法测定血小板聚集率。
技术路线
1、 病例的选择（约50例实验组，50例对照组）
a) 入选对象：中山大附属第五医院2014年6月-2015年6月住院患者并得到患者同意。
b) 入选标准： （1）明确的冠状动脉疾病证据（心绞痛、心肌梗死、冠脉CTA 或冠状动脉造影阳性提示明确的血管病变）； （2）彩色多普勒超声和体格检查提示明显的心脏扩大，尤以左心室扩大为主（LVEF≤ 40% 、左心室舒张末期直径≥ 55mm ）。（3）出现心力衰竭症状。
c) 排除标准： （1）除外冠心病并发症引起的心力衰竭（乳头肌功能不全、间隔穿孔及心律失常室等） （2）除外其它心脏病或其它原因引起的心力衰竭和心脏扩大（风湿性心脏病、原发性心肌病高血压、心脏结节病、甲亢、长期贫血等）；  （3）急性心肌梗死引起的心力衰竭。
2、 实验分组
随机分组分为对照组和治疗组，应用常规药+曲美他嗪（TMZ）组50例，应用常规药物组50例。曲美他嗪（TMZ）组服药量为20mg，每日3次，治疗12周。
3、 样本的检测
a) 血清 IL－1β、IL-8水平的检测
i方法为ELISA
ii样本采集与保存：治疗前、后清晨抽取患者空腹静脉血10ml，静置30min后1500r/min离心15min抽取上清血浆置于-80℃低温冰箱保存备用。避免反复冻融。
ⅲ.操作步骤按照试剂盒说明进行。
b) 血小板聚集性的检测
i方法为比浊法
ii 1％依地酸(EDTA)抗凝(1：9)全血4ml，低温离心，分离血浆后置-20℃以下冰箱保存待测，对照组标本采集同上。
统计学分析
  使用SPSS16.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(   ±s) 表示, 组间比较采用t 检验, 以P<0. 05为差异有统计学意义。
研究计划
  2014年7月-2015年6月，完成标本的收集。
2015年6月-2015年8月采用ELISA法进行 IL－1β、IL-8水平的检测
2015年8月-2015年9月采用比浊法检测血小板拒绝率的变化情况。
预期研究成果
明确在缺血性心脏病患者常规治疗的基础上加用曲美他嗪，血浆中IL－1β、IL-8及血小板聚集率的变化情况，进一步证明曲美他嗪在缺血性心脏病中的抗炎抗血小板作用。
四、研究基础
1、 中山大学附属第五医院为珠海市三甲医院，珠海市重点学科，心内科拥有病床数超过112张，病源充足。
2、 我院有中心实验室，提供实验的基本的设备及场所。