消化在线: 曲美他嗪对老年高血压性心脏病慢性心力
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曲美他嗪对老年高血压性心脏病慢性心力衰竭患者心功能及预后的影响
立题依据
慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾病经不同治疗后的最终结局，也是老年患者的主要疾病，在我国引起CHF的基础心脏病构成比中高血压的比例已跃居第二位[1]。虽然治疗手段有所改善，但老年患者的预后仍较差，表现为寿命缩短，生活质量降低及反复住院。老年高血压性心脏病合并慢性心力衰竭目前内科治疗方案中，一方面强调血压控制达标，另一方面主要针对液体负荷和神经内分泌过度激活进行治疗[2]。尽管治疗手段不断丰富，但其预后仍很不理想。随着对心功能不全认识的深入，近年来人们逐渐认识到心肌细胞代谢的改变在慢性心功能不全发生发展中发挥着重要作用，特别是能量底物利用障碍是导致慢性心功能不全进行性恶化的重要机制，认为心功能不全是“燃料耗尽的发动机” [3]。老年高血压性心脏病合并慢性心力衰竭时，一方面，心脏前、后负荷增加导致ATP需求增加；另一方面，患者重构心肌的毛细血管数量也相对减少，细胞层面发生缺血和缺氧；同时，交感神经的过度激活、儿茶酚胺水平升高使心肌细胞利用脂肪酸供能增加，并抑制葡萄糖氧化，使氧的利用效率低下。这些因素共同造成心肌细胞的缺氧环境，使ATP产生减少。ATP的供需矛盾最终造成心肌细胞能量耗竭，不仅影响细胞功能，还会发生细胞坏死或凋亡。因此，心肌细胞的“能量饥饿”在心功能不全发展过程中起到重要作用。
曲美他嗪通过优化心肌能量代谢可以提高缺血性或非缺血性心功能不全患者的心功能，亦可显著改善预后已成为一种日益受到关注的治疗方法[4-5]。老年高血压性心脏病慢性心力衰竭患者这一特殊群体能否同样获益国内外报道不多。本研究旨在评价曲美他嗪对老年高血压性心脏病慢性心力衰竭患者左心功能及预后的影响作用。拓宽以曲美他嗪为代表的心肌代谢药物的临床治疗适应症及治疗人群。为今后心血管病防治提供临床研究资料，为维护人民健康发挥巨大效益。
[1] 中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志编委会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095
[2] 中华医学会心血管病分会. 中国老年学学会心脑血管病专业委员会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 [J].中华内科杂志,2012,51(1): 76-82
[3] STEFAN NEUBAUER, M.D.,F.R.C.P.The Failing Heart-An Engine Out of Fuel[J]. N Engl J Med.2007, 356(11):1140-1151
[4] Dengfeng Gao，Ning Ning，Xiaolin Niu，et al.Trimetazidine:a meta-analysis of randomized controlled trials in heart failure Heart published online Decembe 5,2010 doi:10.1136/hrt.2010.208751
[5] 彭澍，吴平生.曲美他嗪治疗中国人群非缺血性心肌病慢性心力衰竭临床疗效的Meta分析[J].临床荟萃,2011,26(21):1848-1851
研究目标与研究内容
1、研究目标：
探讨曲美他嗪对老年高血压性心脏病慢性心力衰竭患者左心功能及预后的影响作用。
2、研究内容：
1.1对符合老年高血压性心脏病慢性心力衰竭诊断标准的患者进行入选登记。
1.2检测患者左室射血分数（LVEF）、六分钟步行试验（6MWT），血浆脑利钠肽（BNP）动态血压、肝肾功能。
1.3对照组接受标准治疗: 控制血压达标、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素П受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类、正性肌力药物。治疗组在标准治疗基础上加用曲美他嗪片, 60mg/日。
1.4随访观察治疗组和对照组的病情变化。
1.5预后评定：各种原因的死亡；总心血管疾病死亡；充血性心衰再住院次数；用药前后心功能改善情况；不良事件及副反应。
3、拟解决的关键问题
3.1探讨曲美他嗪对老年高血压性心脏病慢性心力衰竭患者左心功能及预后的影响作用。
3.2探讨老年高血压性心脏病慢性心力衰竭患者这一特殊群体的用药安全性。
研究方案
1.选择我院2013年1月后门诊及住院的老年高血压性心脏病慢性心力衰竭患者（不少于100例），随机分为曲美他嗪治疗组和对照组。进行注册登记并定期随访观察患者的左心功能和预后。
2.研究终点：各种原因的死亡、总心血管疾病死亡、或随访至2015年5月底为主要终点；充血性心衰再住院次数、用药前后心功能改善情况、不良事件及副反应为次要终点。
3.随访时间：每3个月通过门诊、电话、信函进行随访。分别填写入选登记表和随访表。入选登记表主要内容（一般情况；既往病史；NYHA心功能分级、左室射血分数（LVEF）、六分钟步行试验（6MWT），血浆脑利钠肽（BNP）情况）随访表主要内容（一般情况；目前病情变化；预后）
4. 统计分析：计量资料以均数±标准差表示，计量资料比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher’s确切检验进行分析，死亡率比较采用Kaplan-Meier生存曲线和Log-rank检验。以P<0.05认为差异有统计学意义。
黄伟