曲美他嗪对房颤射频消融术患者心房肌保护作用的观察
立题依据
国内外研究现状：
　　心房颤动是临床最常见的持续性心律失常。房颤的人群患病率约0.4%～1.0%；但随年龄增长，发病人数逐渐增加；80岁以上房颤患病率高达10%以上。中国目前约有1千万房颤患者。房颤增加患者的死亡率，增加卒中和其他血栓栓塞事件的发生率，以及心衰的发生率和住院率。特别是房颤所致的脑卒中具有高发病率、高致残率和高死亡率。房颤降低患者的生活质量和运动耐量，加重心功能不全。由于患病率高、危害严重又缺乏理想的治疗方法、治疗费用增加，房颤的临床研究一直是心律失常领域的热点和难点。随着我国各地，特别是大中城市逐渐步入老龄化社会，预计我国未来10～20年房颤患者人数可能呈“井喷”之势。
　　临床上，根据发作方式和持续时间可将房颤分为阵发、持续、长期持续和永久性房颤。对于症状性房颤，指南中明确建议可以选择导管消融治疗。导管消融治疗房颤有助于维持窦律、改善临床症状和心功能，并且可进一步改善临床终点和预后。
房颤的发病机制至今尚未完全明确，认为是多种而非单一机制共同作用的结果。任何心脏结构性疾病都可以引起缓慢而逐渐进展的心房和心室结构重构。心房重构表现为心房肌细胞增生，成纤维细胞转化成肌纤维细胞，以及细胞间组织沉积和纤维化。结构重构引起肌束间电传导失耦联和局部传导障碍，促进房颤的发生和维持。上述电传导和解剖结构改变形成很多小的折返环，使房颤趋于持续。
　　房颤发生后，不同时间内和不同病理结果引起心房发生电生理特性、机械功能和心房超微结构的改变。心房收缩功能紊乱通常发生在房颤持续数天后，心房收缩功能障碍的主要细胞机制是钙离子内流下调，钙储存和钙释放受损和心肌纤维的能量代谢异常。
房颤的发作和持续存在诱发因素和维持基质。随着房颤持续时间延长，心房细胞和基质发生机械重构和电重构，使房颤触发和持续的可能性增加，维持房颤即 “房颤促进房颤”。
　　房颤是一种进展性疾病，我们行房颤消融术以希望可以终止房颤，恢复窦性心律。对阵发房颤，射频消融的部位常在肺静脉和左房之间，使心房激动周期延长并转复为窦律。但对慢性持续房颤，机制比较复杂，存在更加严重的结构重构和电重构。临床实践和房颤指南共识提示肺静脉隔离仍是治疗慢性持续房颤的基石。对于慢性房颤，除了肺静脉触发机制外，房颤基质是房颤维持的重要机制。因此在单纯肺静脉电隔离的基础上，常需联合碎裂电位消融和线性消融等辅助改良房颤基质，提高慢性房颤的消融成功率。对于心房结构重构和电重构严重的患者，导管消融终止房颤仍是很大挑战。
　　一方面，房颤消融术中，心房组织水肿甚至损伤引起左房内瘢痕形成，顺应性降低及心房容量下降。过度消融可能会对心房功能有明显抑制作用，引起左心房电学隔离、心包填塞、遗留更多 “GAP”形成新的心律失常，复发与消融相关的房速和房颤等危险。房颤消融术后，心房机械功能可能暂时性失调，即心房顿抑。另一方面，房颤与很多因素和心血管疾患相关，例如：老年，高血压、心力衰竭、糖尿病等。即使消融成功，房颤的维持基质不能完全去除，基础疾病不能根治，可能又会出现房颤复发。
　　曲美他嗪可以减少脂肪酸氧化，增加葡萄糖氧化，进而增加ATP生成。曲美他嗪可以改善心肌细胞能量代谢，提高心脏机械做功的效率以及改善心功能和临床症状。而在优化代谢的过程中，减少氧化损伤、抑制炎症反应和细胞凋亡并改善内皮功能，产生心脏保护效应，延缓心脏重构。
研究意义：
　　导管射频消融治疗房颤是近十年来临床心脏电生理学最受关注的热点之一。
但房颤发生以往的研究主要集中在慢性心力衰竭、稳定性冠心病等方面，很少会关注电生理方面的研究，更无涉及房颤方面的相关研究。房颤发生和维持机制复杂，如何提高房颤消融治疗功率，减少复发；尽早恢复心房功能，改善心房重构，有重要的临床意义。
拟解决的关键问题：
明确曲美他嗪是否可以保护心房肌，有助于心房功能的早期恢复；
观察是否影响房颤患者射频消融术后的复发。
主要参考文献：
1. S Zhang.Atrial fibrillation in mainland China:epidemiology and current management.Heart.2009;95:1052-1055.
2.2012 Focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation.Develpoed with the spical cntribuation of the European Rhythm Association.European Heart Journal 2012;33,2719-2747.
3.Lei Zhang, Yizhou Lu, HongJiang, et al. Additionsl Use of Trimetazidine
in Patients with Chronic heart Failure.:A Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2012;59:913-22.
研究目标与研究内容
1．研究目标
1）观察行房颤射频消融手术的慢性房颤患者术前给予曲美他嗪负荷量，可以增强术中对心房肌的保护作用。
2）观察术后常规给予曲美他嗪后，有助于患者心房功能、运动耐量和生活质量的恢复。
3）观察曲美他嗪的长期效应,可以改善心房重构，减少房颤的复发。
2. 研究内容：
1）生化指标：观察房颤射频消融手术术前和术后不同时间点BNP和CRP指标的变化。
2）应用超声指标评价两组术前和术后心房大小以及左室舒张功能指标的变化。
3）通过六分钟步行试验评价患者术前和术后三个月、一年时运动耐量的变化。
4）通过生活质量量表评分来评价患者术前和术后三个月、一年时生活质量的差别。
5）患者术后三个月、一年时行电话心电图（7天）和24小时动态心电图评价术后房颤复发情况，以及观察无症状房颤的存在。
研究方案
1. 研究对象：
入选于北京朝阳医院心脏中心住院拟行房颤射频消融治疗的持续性房颤患者作为研究对象。
入组标准：房颤持续发作时间超过7天，不能自行终止的持续性房颤
患者。
排除标准：由于各种原因不能行射频消融手术的持续性房颤患者。
2. 研究方法：
1）所有入选患者随机分为实验组和对照组，实验组行房颤射频消融术前给予曲美他嗪负荷量60mg一次性口服，术后常规给予20mg，Tid口服三个月，其他治疗和对照组一致。
2）所有患者在房颤射频消融术前测定BNP、CRP、超声指标、 六分钟步行试验、生活质量量表评分。
3）在患者房颤射频消融术后出院前测定BNP、CRP、超声指标、
4）在患者房颤射频消融术后三个月测定BNP、CRP、超声指标、六分钟步行试验、生活质量量表评分。
5）在患者房颤射频消融术后三个月、一年时分别进行电话心电图（7天）、24小时动态心电图，记录房颤复发情况以及无症状房颤的存在情况。
3. 技术路线
 A.实验组术前给予曲美他嗪负荷量60mg一次性口服，对行房颤射频消
融术的患者增强术中心肌保护作用。
B. 实验组术后常规给予曲美他嗪负荷量20mg，Tid口服三个月。出院前评价两组患者的患者BNP、CRP、超声指标，观察曲美他嗪对心房肌的短时效应。
C.患者出院后三个月、一年随访时，评价测定BNP、CRP、超声指标、
六分钟步行试验、生活质量量表评分，观察曲美他嗪对心房肌功能
恢复的影响。
D．在患者房颤射频消融术后三个月、一年时分别进行电话心电图（7
天）、24小时动态心电图，记录房颤复发情况。观察曲美他嗪对房颤复发的影响。
4. 统计方法：
      计数资料以率表示，计量资料以均数或中位数表示；率间比较采用
卡方检验；均数间比较采用t检验或方差分析；非正态分布资料采用
非参数检验（秩和检验）；多因素分析采用Logistic回归分析方法。
张涓