不同心脏康复策略在急性心肌梗死患者的疗效比较
立论依据
（一）研究意义
　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、继而发生血栓形成等导致冠状动脉血流减少而引起的可危及生命的急性心肌缺血。它是目前发达国家和我国致死、致残的主要疾病之一。《中国心血管病报告2013》显示，目前我国心血管疾病患病人数2.9亿，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显。全国心血管病总死亡率从2004年的240.03/10万升至2010年的268.92/10万，主要是由于缺血性心脏病死亡上升所致[1]。与此同时，针对急性心肌梗死的溶栓、介入治疗和药物治疗降低了患者的死亡率，我们面对的是中国心血管疾病患者的骤增。如何让这些患者得到更好的治疗和康复，延缓疾病的进展，减少心血管事件的急性发作，让生活质量变得更好，是目前临床工作上急需解决的问题。面对我国心血管病日趋严峻的形势，开展心脏康复迫在眉睫。心脏康复是通过多方面、多学科合作，采用药物、运动、营养、心理和社会支持等综合干预手段，改变不良生活方式，帮助培养并保持健康行为和生活方式，控制心血管危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复至最佳，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，改善心肌缺血和心功能，减少残疾并促使回归社会，降低心血管疾病再发率和死亡率，延长生命，提高生存质量。本课题拟研究AMI患者经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）术后2周启动不同策略的心脏康复治疗对患者的运动耐量的影响，寻找出适合我国国情的心脏康复策略，以更好地指导临床实践、改善AMI患者的生存质量和远期预后。
（二）国内外研究现状和发展趋势
　　循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展，使冠心病的治疗手段得到了极大的进步，我国AMI患者的死亡率明显下降，带病生存人数剧增，形成中国冠心病的“堰塞湖”现象。对这一大批高危患者群的管理，关系着大量家庭、社会医疗资源的投入，成熟生产力的工作回归。面对众多的心血管病急性发病患者和数十万PCI术后患者，目前我国对冠心病的管理主要集中在发病后的抢救、药物治疗和血运重建手术，而发病前的预防以及发病后的康复( 含二级预防) 很少关注和投入，优先的医疗卫生资源用于反复住院、反复造影、支架、外科手术、心脏移植，导致卫生资源巨大浪费。大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。不仅造成患者和家庭的痛苦，也给国家带来巨大的经济负担和劳动力损失。因此，应对心血管病“堰塞湖”形式的挑战，必须通过心脏康复的实施[2]。
　　国际心脏康复体系发展已有50年历史，现已成为一个蓬勃发展的学科，发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防。康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节[3]。心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。荟萃分析显示，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因死亡率、心源性死亡和猝死发生率下降15%～28%、26%～31%、37%[4-7]。大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程,降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的AMI患者1年内猝死风险降低45％[7-12]。
　　目前我国的心脏康复仍处于起步阶段，心脏康复无医保政策支持。现有的收费体制使心脏康复工作的经济收入回报低，患者及家庭对心脏康复的意义与重要性缺乏认识，对康复医疗费用承受能力不足。因此限制了心脏康复的发展，很多患者得不到相应的心脏康复治疗，更谈不上指南推荐的36次标准的心脏康复疗程[3]。最近美国一项对60万例老年住院的冠心病患者（包括急性冠状动脉综合征、冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植手术）5 年随访的（1997 年-2002 年）研究发现，心脏康复组患者5年死亡率较非心脏康复组患者减少21%-34%，且不论康复次数的多少均可获益，其中高康复次数组（25 次以上）降低34%，低康复次数组（1-24 次）降低21%，其效果与心血管病的预防用药相当（如他汀类药物和β受体阻滞剂），而费用却显著低于预防用药[9]。由此，探讨低康复次数的心脏康复策略是否能改善患者的运动耐量是目前临床实践中迫切需要解决的问题，可行、优化的康复策略能更有效促进心脏康复的蓬勃发展。
　　运动耐量是指身体所能达到或承受的最大运动[13]。 Myers J等研究[14]显示，运动耐量是缺血性心脏病患者预后的最强预测因子，运动耐量低于5代谢当量（ metablic equivalents，METs）时，患者的死亡风险显著增加。更多的研究[15-17]提示，运动耐量提高1MET，患者心绞痛发作频率下降30-40%，5年死亡风险下降34%，具有更好的生活质量，抑郁和焦虑症状显著减轻。因此，提高运动耐量是实现全面心脏康复的重要途径。
　　而缺血性心脏病患者运动耐量的提高，主要依靠运动训练和药物治疗。其中，多项研究[18-20]发现，作为心肌代谢性治疗药物的曲美他嗪直接优化心肌能量代谢，为心脏提供更多的三磷酸腺甙，这种作用的外在表现就是提高患者的运动耐量，它显著提高运动耐量1.1-1.5METs。但目前尚未见曲美他嗪联合低康复次数治疗对AMI患者运动耐量影响的相关报道。所以，本课题通过观察AMI患者PCI术后2周启动不同策略的心脏康复治疗对患者运动耐量的影响，以确定临床实践中可行有效、安全的心脏康复策略。
参考文献
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研究内容及研究方案
（一）研究内容：
1．根据纳入标准及排除标准入选200例PCI术后2周的AMI患者并完全随机分为4组。分别接受曲美他嗪20mg tid治疗组（A组）、有氧运动指导3次组（B组）、有氧运动指导3次+曲美他嗪20mg tid组（C组）、有氧运动指导36次组（D组）。观察患者PCI术后2周及PCI术后14周后各组间运动耐量的变化是否有差异。同时评估治疗过程中运动训练的安全性。
2．收集患者的基本情况。
3．出院后，门诊及电话随访，采集各项数据及治疗过程中是否有不良反应发生。
4．各项指标的统计学处理。
5．各项指标的分析。
（二）重点解决的问题：
（1）确定纳入标准和排除标准，知情同意告知。
（2）目前运动治疗项目未纳入医保报销，患者需为有氧运动治疗付费，拟使用项目经费全额或部分资助患者进行本研究的运动治疗项目，以利于课题研究的开展。
（3）随访语言用词及提问方式需推敲，询问时间需选择恰当。
（4）随访表格需简洁明了。
（三）预期的研究结果：
揭示在AMI患者PCI术后2周启动心脏康复治疗的临床效果及安全性，为AMI患者确定最优的心脏康复策略提供临床依据，并进一步探讨适合我国国情的AMI患者的心脏康复治疗策略。预计可发表核心期刊论文1-2篇。
（四）研究方法：
1．研究对象的选择：
（1）诊断标准：根据2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定的《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》和2010年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》实施。  
（2）纳入标准：年龄在18-75岁之间；确诊急性心肌梗死 (AMI)；PCI术后2周。
（3）排除标准：肝病和肌病史（ALT或AST>3倍正常值上限,CK>5倍正常值上限）；血肌酐>265umol/L (3mg/dl)；炎性疾病、炎性感染；对曲美他嗪过敏。
（4）临床试验方案遵循赫尔辛基人体医学研究的伦理准则。研究开始前本方案需获得医院伦理委员会批准。受试者详细了解试验方案并签定《知情同意书》。
2．试验分组：
入选病人约200人随机分成4组（每组约50人），分别接受曲美他嗪20mg tid治疗组（A组）、有氧运动指导3次组（B组）、有氧运动指导3次+曲美他嗪20mg tid组（C组）、有氧运动指导36次组（D组）。其中，本课题采用完全随机分组：预先生成受试者编号，根据随机数字表完全随机把受试者编号分成A组、B组、 C组和 D组，入选病人按就诊先后顺序获受试者编号并入组。
3．处理因素：
A组：入院确诊AMI并行PCI术后2周，即予曲美他嗪20mg tid至试验结束。
B组：入院确诊AMI并行PCI术后2周，即予有氧运动指导3次，后嘱患者家庭运动康复至试验结束。
C组：入院确诊AMI并行PCI术后2周，即予曲美他嗪20mg tid至试验结束；同时有氧运动指导3次，后嘱患者家庭运动康复至试验结束。
D组：入院确诊AMI并行PCI术后2周，即予有氧运动指导36次至试验结束。
4试验效应：
观察患者PCI术后2周及PCI术后14周后各组间运动耐量的变化是否有差异。同时评估治疗过程中运动训练的安全性。
5．收集患者住院期间治疗前后的情况。
（1）治疗前基本情况：年龄、性别、既往病史（包括既往PCI史）、吸烟情况、体重指数、肾功能、血脂、心脏彩超、PCI前的用药情况（低分子肝素、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂）。
（2）冠脉造影及介入特征：入院至PCI时间、病变血管、术前术后TIMI血流分级、支架类型、支架直径、支架长度、支架数目、术中使用最大的压力（atm）、有否使用IIb/IIIa 受体拮抗剂。
（3）PCI并发症情况：PCI不成功、慢血流或无血流现象、远端栓塞、边支闭塞等。
6．检验指标：
（1）入院即抽血查cTnT、cTnI、CK-MB、hsCRP、肾功能、血常规、血脂。
（2）入院第二天空腹血查血脂、肝功能。
7．出院后，门诊及电话随访，采集治疗后各项数据。随访时间间隔：PCI术后2周，PCI术后14周。
8．数据处理：所有测量数据用均数±标准差( ±s )表示。利用SPSS 13.0软件进行统计学处理，检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有显著性。
（六）可行性分析：
1．本单位具有国家药物临床试验机构的资质，有多次参与临床试验的经验，既往曾施行类似临床试验。
2．实验条件、设备齐全。
（七）统计方法及可能存在的技术问题：
（1） 统计方法
所有测量数据用均数±标准差（ ±s）表示。所有数据用SPSS 13.0软件包进行统计分析，对计数资料采用t检验进行统计学分析，计数资料采用卡方检验进行统计学分析。数据检验水准α=0.05，P＜0.05认为差异有统计学意义。
（2）可能存在的技术问题及解决办法
1．患者可能拒绝随访，应加强与患者沟通，做好患者的知情同意。
2．随机入组病人时，仍可能出现对照组与试验组的不均衡，因此在试验过程中要进行均衡性检验。
（八）研究计划：
第一阶段：2015.1-2015.6  
（1）病人入组并建立随访档案；
（2）PCI术后2周时，行运动试验评估患者的基线运动耐量水平；
（3）随机分组并按各组不同的策略进行治疗；
（4）每4周进行电话或门诊随访；
（5）PCI术后14周时，复查运动试验评估患者的运动耐量；
（6）在陆续入组患者的过程中，观察运动治疗的安全性。
第二阶段：2015.7-2015.12  
（1）继续病人入组并建立随访档案，至共入组200例患者为止；
（2）随机分组并按各组不同的策略进行治疗、随访。
第三阶段：2016.1-2016.6  
（1）完成所有患者的不同策略的治疗；
（2）完成所有患者的第二次运动耐量评估；
（3）对患者资料进行统计分析。
第四阶段：2016.7-2016.12  
（1）统计分析课题的全部数据，撰写论文；
（2）进行课题总结，结题。
研究基础
（一）我科为深圳市医学重点专科，开放3个病区，每年收治3000-4000 例患者，其中急性心肌梗死患者约1200 例，有足够的病例数完成该项研究。
（二）我科已建立完善的心脏康复专科门诊、心血管康复评定室、心血管康复治疗室，能常规开展运动测试和多项运动治疗。其中，配备了2台商用电动跑步机（SPORTSART T652M），1台卧式健身（好家庭C532R），1台液阻上肢训练器（FIRSTDRGEE  UB-E920）；可为患者制定个体化的运动处方。配备了遥测的运动心电监护仪，保证了患者在运动过程中的安全性。我科齐备的运动康复治疗及监护设备为本项目的顺利进行提供了强而有力的保证。
（三）申报者及项目组多名成员均具有博士、硕士学位，具有较强独立从事科学研究的能力。同时，申报者及一名护理专业的项目成员曾在中南大学湘雅医院心血管康复中心进修心血管康复治疗，具备心血管康复评定及治疗的资质。保证了本研究中各种心脏康复策略的有效实施，使本研究项目可行。
深圳市人民医院廖碧红