曲美他嗪对缺血性心脏病患者运动心肺负荷实验的影响
立论依据
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉硬化使管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变既冠状动脉痉挛一起统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease CHD）,简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease IHD）。排除炎症、栓塞等少见疾病所致冠状动脉狭窄所致IHD，最常见引起心肌缺血和缺氧的原因是冠状动脉粥样硬化（占95%-99%）。缺血性心肌病（ ischemic cardiomyopathy ICM）属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。目前诊断缺血性心脏病的很多，除典型临床表现外，静息、动态或负荷状态ECG检查、放射性核素心肌显像等辅助检查临床常用。初次之外能确诊冠状动脉存在病变的影像学检查包括多排螺旋CT造影，有创性冠状动脉造影后再加IVUS检查。
临床上，目前公认冠心病诊断金标准为：冠状动脉造影检查，当冠状动脉狭狭窄达到50%或以上时，临床上才诊断为冠心病。当冠状动脉狭窄达50%-75%之间，安静时尚能代偿，当情绪激动、运动等心肌需氧量增加时，可导致短暂的心肌供氧与需氧间的不平衡，而出现心绞痛，如冠脉动脉狭窄程度超过75%时即使在静息状态下患者也可出现心绞痛，药物保守治疗无效时，可考虑行经皮冠状动脉术（percutaneous coronary intervebtinon,PCI），如冠脉造影示：多支病变或存在左主干病变等病变较重时，可行冠状动脉旁路移植术（GABA）
除上述所述有创治疗方法外，目前治疗IHD药物主要有β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类，以及其他抗心绞痛（如优化代谢治疗药物曲美他嗪）。
曲美他嗪对多数人来说并不陌生，特别是奥运会和世锦赛冠军孙杨“涉药事件”以来，许多人更是记住了“曲美他嗪”这个名字。然每一个临床医生，尤其是心血管科医生都知道，曲美他嗪是一种很好的代谢治疗药物，在临床上常被用于冠脉功能不全、心绞痛、陈旧性心肌梗死等等。
曲美他嗪作为其他类型抗心绞痛药物，曲美他嗪作为其他类型抗心绞痛药物，曲美他嗪与传统的抗心肌缺血药物相比，药理作用独特。其对心肌的保护作用，曲美他嗪作为代谢治疗药物，起提供代谢性心肌保护作用主要途径是通过选择性的抑制线粒体3-酮酰基辅酶A硫解酶（3-KAT）,从而抑制了长链脂肪酸13氧化，降低游离脂肪酸的氧化速率，更有效的控制游离脂肪酸/葡萄糖氧化的功能平衡，减少高能磷酸盐生成过程中对氧的需求，维持ATP的产生，维持缺血性心肌细胞的能量代谢，维持心肌细胞的收缩功能；降低细胞内钠离子、钙离子超载，减少心肌细胞内氢离子的聚集，减轻细胞内酸中毒；减少氧自由基的生成；促进游离脂肪酸更多地合成磷脂而参与细胞膜的构建，保护细胞膜，维持心肌的存活和心脏的功能。除此外，曲美他嗪在不影响儿茶酚胺受体亲和力的情况下可以明显增加儿茶酚胺β受体和α受体密度，增加磷脂的合成，增加正性肌力药物的敏感性.
全面康复治疗是新型的治疗缺血性心脏病的模式， WHO关于心脏康复治疗的定义：要求保证使心脏病人恢复适当的体力、心理和社会适应能力，病史患者通过自己的努力尽可能在社会上重新恢复尽可能正常的位置，并能自主生活。理想的IHD治疗是采用生活方式干预、药物处方、运动处方、心理处方和健康教育，实现IHD患者的全面心脏康复。临床上心脏康复治疗大致可分为三个阶段：I期康复（住院康复期）：评测病情、患者教育、早期活动与日常生活指导 II期康复（院外康复期）以运动疗法为核心的运动康复，每位患者在进行运动康复前必须进行危险评估。其中运动心肺负荷试验是危险评估的重要内容。III期康复治疗（家庭康复治疗） 为发生主要心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复治疗。
心肺运动负荷试验(Cardiopulmonary Exercise Testing,CPX)是目前国际上普遍使用的衡量人体呼吸和循环机能水平的肺功能检查之一，它可用于功能性运动容量的评价、疾病的诊断及判断治疗。运动心肺功能测评系统根据不同年龄、性别、体重、身高等个体指标制定运动耐量测评方案，功率车作为记功器的一种，可以通过恒定功率设置，以及提供不同的功率下的被测试者心率的变化，结合被测试者的个体指标，得出个体心脏功能能力和运动能力的评价和个性化的运动处方。我院设有康复中心，期购置的Medisoft心肺功能检测仪器。能够在静息己运动状态下对患者心肺功能进行测评。可选择测试方案有一次负荷方案；二次负荷方案；递增负荷方案，可根据患者信息选择运动方案，从而多缺血性心脏病患者的呼吸功能；心功能；肌肉功能进行综合评价。
本研究旨在探究曲美他嗪对缺血性心脏病患者运动心肺负荷试验的影响，肯定曲美他嗪在缺血性心脏病中的积极作用，为进一步推广临床用药提供新的客观证据。
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（包括项目的研究意义、国内外研究现状分析，请附主要参考文献及出处）
三、研究内容及研究方案
1.研究目标、研究内容和拟解决的关键问题；
拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析、统计学方法；
研究内容
随机取2015年3月-2017年3年入院明确诊断缺血性心脏病患者，研究在缺血性心脏病心脏康复治疗中曲美他嗪对患者运动心肺负荷试验测试结果影响。
研究目标
一些研究已表明，代谢治疗能使缺血性心脏病患者获益，本研究旨在肯定曲美他嗪对通过提高缺血性心脏病患者运动耐量，从而缓解心绞痛发作，提高患者生活质量，恢复其社会功能和心理健康。
拟解决的关键问题
1、样本量:大样本量较小样本研究更能体现真实情况,收集足够数量符合条件的研究对象是实验基础。因实验时间及条件限制，本实验只能为小样本量事件，实验结果用于大型临床治疗尚需进一步研究。
2、心脏康复治疗是生活方式干预、药物处方、运动处方、心理处方和健康教育全面康复治疗，尽量保证入选患者其他非研究因素相同，确保实验结果可信性。
3、依从性问题：心衰患者心脏康复治疗住院治疗阶段，患者在医护人员监督下尚能及时的完成相应的治疗方案，患者从医院过度到家庭，能否及时的服药、能否遵从医生的建议养成健康的生活习惯，能够定期随访，都取决于患者自身的依从性。而上述问题都是影响结果真实性的关键因素。
4、除数据统计分析本身不能避免的误差，尽量减少人为因素所造成的错误。
5、合理数目的研究经费，确保入主患者均能进行运动心肺负荷试验测评，确保临床研究的顺利进行。 拟采取的研究方案及可行性分析
随机群取2015年3月-2017年3年冠脉血管重建术后患者，实验组患者服用常规PCI术后用药物+曲美他嗪，对照组患者仅服用常规PCI术后治疗药物。按照患者是否合并心绞痛或者心衰将实验组及对照组患者分别分为甲（PCI术后正常患者）、乙（PCI术后仍有心绞痛发作患者）、丙（PCI术后心衰患者）三组。【入选患者需排除严重肝、脑、肾脏疾病及甲状腺功能异常者】。入选患者出院前，出院后3个月，出院后半年，出院后1年随访复查中，对患者进行运动心肺负荷试验检测。
我院设有专门的康复治疗基地。吉林大学第一院心血管疾病诊治中心“心脏康复与随访中心”工作室成立于2013年4月，主要负责本中心心血管疾病患者的随访工作与心脏康复工作，能最大程度保证实验顺利进行。
主要观察指标
运动心肺负荷试验主要检测项目包括：
AT-VO2/kg  PeakVO2/kg   PeakVO2/HR  HRmax  VO2/WR  RQ  Borg患者有无呼吸困难
患者运动前后心率、血压；
患者运功时心电图
患者肺弥撒功能检测
综合上述结果对患者“呼吸功能”“心功能”“肌肉功能”进行测评，从而明确曲美他嗪对缺血性心脏病患者运动耐量的影响。
3、研究计划及预期研究成果
研究计划
（1）2015年3月-2017年3月随机入主符合研究条件患者，统计临床数据。
（2）2017.03-2017.05 整体实验总结、论文撰写等。
（7）2017.05完成全部课题，总结。
预期研究结果
（1）提出曲美他嗪提高运动耐量，从而改善心绞痛症状，提高生活质量，恢复社会功能和心理健康相关领域具有诊断价值的检测手段。
（2）进一步肯定曲美他嗪在缺血性心脏病患者心脏康复治疗中对患者运动耐量的积极作用，为代谢治疗在IHD患者临床治疗提供新的客观证据。
（2）核心期刊发表1-2篇论文。
（3）以此课题，培养硕士研究生1-2名，。
四、研究基础
（申请者与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩，申请者已具备的实验条件、尚缺少的实验条件和拟解决的途径）
工作基础
本课题组的研究方向为心血管临床应用学，旨在探究曲美他嗪提高运动耐量，从而缓解心绞痛症状，提高生活质量的积极作用。并提出新的具有诊断价值的检测手段。此外，我院设有心脏康复与随访中心，由转人负责，能准确及时的第一时间掌握患者最基本恢复情况，并最大程度上确保患者进行定期随访工作。
工作条件
吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心始建于1978年，在白求恩医科大学一院大内科雄厚的基础上，经过半个多世纪的历程，不断壮大、发展，已成为集医疗、教学、科研于一体的重点科室和博士研究生培训基地，具有国际一流的先进医疗设备和梯队合作技术力量。为一所三级甲等医院。患者较多，病种复杂，患者对医生信任，依从性相对较高，在一定程度上保证了实验的可行性及准确性。且我院拥有大批优秀的临床工作者，临床、科研能力强，临床经验丰富，能够很好地完成此项工作。且我院于2013年4月成立“心脏康复与随访中心”工作室，主要负责本中心心血管疾病患者的随访工作与心脏康复工作，且有专人负责。
申请人简介
项目负责人王晔玲副主任医师，教授，医学博士、博士后、硕士研究生导师。2000年毕业于白求恩医科大学、获医学硕士学位，2007年获医学博士学位。2007年曾赴韩国加图立大学江南圣母学院留学学习心血管介入技术。熟练掌握心血管内科常见病、多发病、疑难重症的诊断、治疗，掌握冠心病、介入治疗、人工心脏起搏器安置等心脏病介入诊治技术。作为第一负责人承担多项省、市级科研课题。主要从事干细胞治疗心肌梗死和心力衰竭及PTCA术后再狭窄预防的研究。在国家级杂志发表论文10余篇，专著1本。多年来致力于心血管内科课程教学与临床实践工作，并长期带领学生进行课间及生产实习，积累了丰富的临床及教学经验。作为项目第一负责先后主持教育部、省科委、市科委、吉林大学科学前沿与交叉学科创新项目等课题10余项，获吉林省科学技术进步三等奖三项 。本项目中负责总体方案设计和项目的组织实施工作