曲美他嗪对冠脉介入治疗后患者运动耐量及心理健康变化的疗效观察
立论依据
　　冠心病作为最常见的心血管疾病之一，严重威胁人类健康。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为冠心病的主要治疗手段之一，临床应用十分广泛，但资料显示，即使经PCI 治疗， 仍有40%患者生活质量受到严重影响［1-2］，运动耐量降低［3］，近一半的患者存在焦虑抑郁等心理障碍。
　　循证医学研究显示，改善心脏能量代谢是一种有效减轻心肌缺血而不引起血流动力学变化的方法［4-5］。当心肌缺血缺氧时，循环中高水平脂肪酸将显著降低心脏葡萄糖代谢，心肌的能量代谢主要是通过游离脂肪酸的β氧化途径，产生大量乳酸，致使心肌细胞酸中毒及细胞内钙离子超负荷，引起心肌不可逆损伤。国外一些临床试验表明，改善心肌代谢治疗可以减少冠脉介入治疗后患者心绞痛的发生，提高运动耐量，提高生存质量，降低主要心血管事件（MACE，包括死亡、心肌梗死和再次血运重建等）的发生。
　　曲美他嗪是一种新型的调控心肌细胞代谢的药物，其作用机制包括：（1）在冠状动脉血供不足条件下，曲美他嗪优先氧化葡萄糖和丙酮酸，增加糖酵解ATP再合成，抑制利用游离脂肪酸，利用有限的氧产生更多的ATP并增加磷脂的合成，优化心肌的能量代谢［6］，改善心肌收缩性；（2）减轻由于缺血引起的细胞内酸中毒，增强线粒体的活性，减少钙超载，从而起到保护心肌细胞的作用［7］；（3）减轻自由基及内皮素-1的释放，保护内皮功能，避免细胞溶解和内膜损伤，减少心肌细胞凋亡及坏死所致的心室重塑和心功能减退［8］；（4）减轻心肌细胞中性粒细胞的浸润，减轻炎症过程，对心肌缺血产生有利影响。
　　另外，对于冠脉介入治疗后康复期的患者，不仅精神障碍史与不良预后密切相关，而且轻微的抑郁症状也提示预后不良。有研究显示，急性心肌梗死时伴发的抑郁症状和病死率之间存在线性关系。因此，对于冠脉介入治疗后患者理想的治疗是采用生活方式干预、药物处方、运动处方、心理处方和健康教育，实现患者的全面心脏康复。
　　有研究证实，曲美他嗪对冠心病的患者能提高运动耐量，减少缺血而不引起血流动力学的变化［9-10］。但对冠心病冠脉介入治疗后患者的心理健康变化还需进一步研究。
　　本课题旨在探讨曲美他嗪与传统药物相结合对冠脉介入治疗后患者运动耐量及心理健康方面的影响。
研究内容及研究方案
参考文献：
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1.研究目标、研究内容和拟解决的关键问题；
2.拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析、统计学方法；
3.研究计划及预期研究成果。
研究目的：探讨曲美他嗪与传统药物相结合对冠脉介入治疗后患者运动耐量及心理健康方面的影响。
研究对象：100例年龄在36-72岁的冠心病冠脉介入治疗后患者入选本研究。采用随机数字表法分为曲美他嗪治疗组及对照组。两组患者均接受抗血小板药物、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及硝酸酯类药物等常规治疗。
入选标准：
1.均达到PCI成功标准：术后靶血管残余狭窄＜20%，TIMI血流3级；
2.PCI术后无急性并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）；
3.既往无冠状动脉旁路移植术病史；
4.入选前1月内未应用代谢类抗心绞痛药物（1,6-二磷酸果糖等）。
排除标准：
1.心源性休克；
2.合并恶性肿瘤、严重脑、肝、肺、血液、肾脏疾病；
3.对曲美他嗪过敏；
4.未能坚持全疗程用药或中途失访。
研究方法：患者签署知情同意书后进入此研究。
入选患者随机分为两组，对照组接受抗血小板药物、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及硝酸酯类药物等常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用盐酸曲美他嗪20mg，每日三次，分别于 4周末，8周末，12周末进行随访。
随访内容：
1.    6分钟步行距离试验（6MWT）：患者在50m的长廊尽可能快的来回行走，测定6分钟内所行走的距离。若在运动中出现严重胸闷、气促、胸痛、心律紊乱等，则立即终止试验。
METs=(4.948+0.023×平均六分钟步行距离)/3.5
2.自行填写综合医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale， HADS），不识字者由研究者以提问的方式完成量表的填写；
3.记录心绞痛发作次数、发作持续时间；
4.超声心动图评价左心室收缩及舒张功能；
5.治疗3个月内主要心脏不良事件（再入院、心肌梗死、死亡等）；
6.血尿常规、肝肾功能、心电图及药物不良反应；
需重点解决的关键性问题:
1、患者服药及随访的依从性。
2、6分钟步行距离试验（6MWT） 进行中，患者一旦出现不适需及时救治。
3、6分钟步行距离试验（6MWT） 需多次进行取均值进行统计学分析。
4、填写综合医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale， HADS）时尽量避免主观影响。
统计学方法：应用SPSS13.0软件进行统计学处理。计量资料两组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验比较组间差异的统计学显著性。P <0.05为差异有统计学意义。
研究计划：
2015.1-2015.6研究对象入组。
2015.9-2015.12 资料整理及数据分析。
预期结果：
1、曲美他嗪可以优化心肌能量代谢，减少冠脉介入术后患者心绞痛发作，并提高运动耐量；2、曲美他嗪对冠脉介入治疗术后患者的焦虑抑郁情绪有所缓解；
3、在国内外核心期刊杂志发表论文4-5篇；
4、积极在省市级多家医院临床推广应用；
5、准备申报省市级科技进步奖。
研究基础
1 工作基础：我院心内科是河北省重点学科、沧州市首批重点学科。开放床位260张，具有副高以上职称的人员有40余名，下设六个科室，四个专业。拥有五间导管室，现已开展心脏介入治疗的全部项目，包括冠状动脉造影、经皮冠状动脉腔内成型术及支架置入术、起搏器安装术、射频消融治疗快速性心律失常、先心病介入治疗等，尤其以冠脉介入为特色，每年介入量达3000余例，近年来开展的IVUS及FFR指导的冠脉介入，更是取得良好的效果。
2 研究对象及技术：我院已开展急性心肌梗死急诊PCI及ACS患者PCI术10余年，PCI技术成熟。主研人曾在北京阜外、安贞、北大第一医院学习。心内科全年完成冠脉介入治疗3000余例，有充足的研究对象。
3完成此项目的主要仪器设备已到位；现有大型心血管造影机五台。
4 研究技术人员：项目组主要成员由多年从事心脏介入临床工作多年以及临床科学研究的博士、硕士组成，年富力强，人员结构合理，并多次获省级和厅级科技进步奖，有扎实的科研基础。
项目负责人博士研究生学历，博士生导师，为心血管学科后备带头人，长期从事冠心病介入诊断治疗基础及临床研究，发表了多篇论文，获多项省、市科研进奖。
1《 降低同型半胱氨酸水平改善冠状动脉内皮功能的研究》课题获2005年沧州市科技进步二等奖，2005年获河北省科技进步三等奖；
2《急性心肌梗死冠脉开通后保护心脏功能的研究》被河北省科技厅批准为2007年度河北省科学技术研究与发展指导计划课题（072761809），2009年获沧州市科技进步一等奖，2010年获河北省科技进步三等奖；
3与北京大学第一医院合作研究“十一五”国家科技支撑计划课题（2006BA101A02）《动脉粥样硬化临床前期病变(PCA)干预研究》；
4与北京大学人民医院合作研究“十一五”国家科技支撑计划课题《高血压患者早期靶器官损害现况调查及干预研究》；
5与协和医科大学阜外心血管病医院合作研究“十一五” 国家科技支撑计划课题《高血压综合防治研究》
6《冠心病伴高同型半胱氨酸血症患者血浆Hcy的变化与NO、vWF的相关性研究》；
7《NOS－NO系统活性在兔AMI心肌再灌注损伤中的作用及卡维地洛的干预》。
8 河北省科技支撑计划课题 心脑血管病血管病变的早期检测及防治研究
9 国家十二五科技支撑计划课题 急性冠脉综合征的综合干预及转归的研究
10国家十二五科技支撑计划课题 比伐卢定用于AMI PCI患者随机单盲阳性药物平行对照临床试验
沧州市中心医院张军