消化在线: 曲美他嗪在>80岁急性心肌梗死患者
来源：
曲美他嗪在>80岁急性心肌梗死患者应用的有效性和安全性研究
课题简介
急性心肌梗死（ AMI）是导致心血管病患者死亡的主要原因之一，但对于无明显机械性堵塞者而言，心肌组织中仍有37%～43%无再流，对AMI患者而言，进行缺血心肌损伤修复具有重要意义。老年人AMI发病率高，而>80岁急性心肌梗死患者并发症常见，尤其以心衰常见，且治疗手段因患者多合并多种疾病，导致介入治疗不能有效的实施，且常伴有血压低、心率慢导致ACEI和B受体阻断剂不能充分的应用，导致>80岁急性心肌梗死患者心衰发生率和死亡率高。曲美他嗪（TMZ）是一种有效抗心肌缺血药物，能够优化心肌能量代谢，TMZ对血流动力学的影响较小, 研究结果显示，曲美他嗪可以使AMI患者CK及CK-MB的峰值浓度较对照组显著降低。且对AMI患者早期应用曲美他嗪能够降低患者的心肌缺血再灌注性损伤，有效改善患者的左心室收缩功能以及运动耐量，安全性以及耐受性均较好，但在>80岁急性心肌梗死患者应用的有效性和安全性并无相关临床数据。
北京医院以老年患者居多，我科去年统计>80岁以上AMI病人多达近百人，有足够的病例来证实曲美他嗪在>80岁急性心肌梗死患者应用的有效性和安全性。
立项依据
急性心肌梗死（ AMI）是导致心血管病患者死亡的主要原因之一，目前临床治疗该病的首选方法为冠脉再通，虽然经溶栓治疗或者冠脉介入治疗能够有效恢复冠脉供血，但对于无明显机械性堵塞者而言，心肌组织中仍有37%～43%无再流，也就是在心肌水平下缺乏有效再灌注，存在多重心肌能量代谢紊乱，导致患者的预后效果不佳[2]。因此，对AMI患者而言，进行缺血心肌损伤修复具有重要意义。
中国将进入老龄社会，老年人AMI发病率高，而>80岁急性心肌梗死患者并发症常见，尤其以心衰常见，且治疗手段因患者多合并多种疾病，导致介入治疗不能有效的实施，且常伴有血压低、心率慢导致ACEI和B受体阻断剂不能充分的应用，导致>80岁急性心肌梗死患者心衰发生率和死亡率高。曲美他嗪（TMZ）是一种有效抗心肌缺血药物，能够优化心肌能量代谢，TMZ对血流动力学的影响较小，曲美他嗪通过选择性抑制线粒体3一酮酰辅酶A硫解酶，减少脂肪酸氧化而改善心肌的代谢，影响心肌代谢而减轻心肌缺血损伤并改善缺血时心脏功能的抗心绞痛药物。曲美他嗪能减轻细胞内酸中毒和钠及钙的堆积，对缺血时由于自由基损害产生的细胞有保护作用，通过防止能量代谢失衡而参与了心肌保护作用，能够抑制脂肪酸的氧化并刺激葡萄糖的氧化，具有较好的抗心肌缺血细胞保护功能[3] 研究结果显示，观察组AMI患者早期服用曲美他嗪后，CK及CK-MB的峰值浓度较对照组显著降低，且两者达到峰值的时间以及恢复正常水平的时间均较对照组明显提前，且对AMI患者早期应用曲美他嗪能够降低患者的心肌缺血再灌注性损伤，有效改善患者的左心室收缩功能以及运动耐量，安全性以及耐受性均较好，但在>80岁急性心肌梗死患者应用的有效性和安全性并无相关临床数据。
北京医院以老年患者居多，我科去年统计>80岁以上AMI病人多达近百人，有足够的病例来证实曲美他嗪在>80岁急性心肌梗死患者应用的有效性和安全性。
1．本课题与国内外同类研究比较有何先进之处：
目前国外曲美他嗪在>80岁急性心肌梗死患者应用的有效性和安全性并无相关临床数据。首次证明在>80岁的AMI人群中使用曲美他嗪的是安全的;证实>80岁的AMI人群中使用曲美他嗪能够降低BNP、CRP、CK及CK-MB的峰值浓度，减少心衰的发生，减少梗塞后心绞痛的发生。并希望能减少心源性死亡。
2、采用的方法、技术路线：
入选和排除标准：
入选患者为>80岁，卫生部北京医院住急性心肌梗死（包括ST段抬高和非ST段抬高，24小时内入院），拟入选60-80例患者，入选标准是中国汉族人、80岁以上、符合急性心肌梗死的定义标准为：检测到心肌坏死的生化标志物（cTnI）升高超过参考值上限（URL）99百分位值并有动态变化，同时伴有以下一项心肌缺血的证据：缺血性症状、ECG提示新发的缺血性改变（新发的ST段变化或左束支传导阻滞[LBBB]）、心电图提示病理性Q波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常；排除标准为：半年内有卒中或内脏出血性疾病病史者；严重肝脏疾患和（或） 凝血功能异常者；瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心脏病、周围血管病、感染性心内膜炎；晚期肾功能不全、肿瘤及慢性心力衰竭等严重影响近期预后的疾病。全部研究对象在试验前签署知情同意书。
实施方案：
观察组患者入组后立即予以顿服60mg TMZ，此后改为20mg/次，3次/d，连续服用30d。对照组不予以TMZ，仅予以常规治疗。两组患者均据病情予以急诊直接PCI治疗或者溶栓治疗。根据病情需要予以β-受体阻滞剂、硝酸酯、血管紧张素转化酶抑制剂以及调脂药物等进行常规对症治疗，对于行支架植入术进行治疗的患者予以噻氯匹定以及阿司匹林等进行治疗。
研究终点
7天内的全因死亡、梗塞后心绞痛、心衰的发生率。30天内的再次心肌梗死、再入院发生率、脑梗塞的发生率、全因死亡。观察患者血BNP、CRP、CK及CK-MB的峰值浓度以及7天和30天的血ALT，AST，TBIL，DBIL数值。
统计学方法
所有数据用SPSS17.0 统计软件包进行分析, 计量资料用均数±标准差（ ± s）表示，组间比较采用配对t 检验, 如不符合正态分布, 采用秩和检验, 计数资料用χ 2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。
课题预期目标
1、课题解决的关键问题以及预期目标（包括预期水平及预期发表论文数）：
发表：
课题解决的关键问题
目前曲美他嗪在冠心病的适应症为稳定型心绞痛的患者，但在AMI的患者是否受益存在很大的争论，这可能是由于目前介入治疗的实施和综合药物治疗的结果，而>80岁急性心肌梗死患者并发症常见，尤其以心衰常见，且治疗手段因患者多合并多种疾病，导致介入治疗不能有效的实施，且常伴有血压低、心率慢导致ACEI和B受体阻断剂不能充分的应用，导致>80岁急性心肌梗死患者心衰发生率和死亡率高。故>80岁的AMI人群中使用曲美他嗪应该能够降低BNP、CRP、CK及CK-MB的峰值浓度，减少心衰的发生，减少梗塞后心绞痛的发生。并希望能减少心源性死亡。应该进行研究就来证实。
课题解决预期目标
A 证明在>80岁的AMI人群中使用曲美他嗪的是安全的。
B 推论>80岁的AMI人群中使用曲美他嗪能够降低BNP、CRP、CK及CK-MB的峰值浓度，减少心衰的发生，减少梗塞后心绞痛的发生。并希望能减少心源性死亡。
C在医学核心杂志发表论著两篇；争取发表SCI文章一篇。
张闻多