盐酸曲美他嗪片对运动平板实验METs的影响
立题依据
　　盐酸曲美他嗪(商品名：万爽力)又称三甲氧苄嗪，主要用于抗心肌缺血，与其他抗心绞痛药物相比，TMZ不引起或引起最小的血流动力学改变，但对缺血心肌有明显的保护作用。主要作用途径是通过选择性抑制长链3-酮酰辅酶A硫解酶(即3-KAT酶)，部分抑制游离脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧产生更多ATP，改善心脏收缩功能，防止细胞酸中毒及钙离子过载，增加细胞膜磷脂合成保护心肌细胞[2]。大量临床研究证实代谢类药物万爽力?与血流动力学药物（硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等）联合，能更优化冠心病治疗方案，更显著改善心肌缺血和心绞痛症状，更显著提高左心功能和生活质量。万爽力作用于心肌细胞水平，对血压和心率等血流动力学指标无影响。万爽力?已广泛应用于慢性稳定性心绞痛、左心功能不全、缺血性心肌病、糖尿病性冠心病、血运重建和心力衰竭。万爽力?是中华医学会心血管病学分会[3]和欧洲心脏病学会(ESC) [4]《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》明确推荐的代谢治疗药物。作　　为优化心肌能量代谢的药物，万爽力?已成为治疗缺血性心脏病的常规首选。
　　心电图运动试验（ECG exercise test）是指通过运动增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加，用于冠心病及其他疾病的诊断、鉴别诊断及预后评价的一种检查。在运动生理学和康复医学领域中摄氧量，常用代谢当量(metabolic equivalent，METs)来表示，1 MET相当于正常成人安静状态下的VO：(平均为3．5ml／kg?min)。在递增负荷运动测试中通常使用的Bruce跑台方案已经提供了每一级负荷或运动时间所对应的METs。
　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。
　　运动耐量是机体健康程度的一个衡量指标，运动耐量的高低对患者的生活具有重大的影响。提高运动耐量，是实现缺血性心脏病全面管理的重要途径。10年来，我国PCI手术例数增长了10倍，呈逐渐快速上升势头，这说明越来越多的IHD患者都接受了先进的治疗，这对他们控制病情非常有利。但是，仍有34%的患者有心绞痛发作。PCI/CABG+最佳药物治疗后，10年死亡风险仍超过30%。另外，患者在出院后，仍有30%活动受限、25%无法进行性生活、45%伴焦虑抑郁、30%无法回归工作。运动耐量的提高与心绞痛发作频率下降伴随发生冠心病患者每增加1个Mets，死亡风险下降34%。运动能力与生活质量呈正相关，影响生活质量的各个方面冠心病患者抑郁的发生于生活自理程度(运动能力)相关，自理程度越低，抑郁发生越高。运动耐量下降，则患者所能从事的活动减少，严重影响患者的生活。当运动耐量增加时，患者死亡风险下降。平均每增加1个METs，患者总死亡风险下降12% 。联合万爽力，可以显著增加患者的运动耐量，有研究表明入选了64例稳定性心绞痛患者，在地尔硫卓基础上加用万爽力或安慰剂，治疗4周。治疗结束时，万爽力组患者运动耐量增加1.4MEs，而安慰剂组患者运动耐量无显著变化。曲美他嗪是一种代谢药物，研究显示，曲美他嗪不仅可以增加运动时长，也可以增加最大运动强度。Sellier等进行的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究评价了曲美他嗪缓释片在谷血浆浓度时(最低血药浓度)的抗心肌缺血和抗心绞痛疗效。该研究共纳入223例稳定性心绞痛患者，在阿替洛尔基础上随机分为曲美他嗪缓释片组（35 mg b.i.d.）和安慰剂组。治疗8周后，于服药后12小时血药达到谷浓度时（下次服药前）行运动心电图检查，结果表明：曲美他嗪缓释片组至出现ST段压低1 mm时间较安慰剂组显著延长41 s（P=0.005），证实即使在谷血浆浓度水平（清晨危险时段），曲美他嗪缓释片能显著提高心肌缺血阈值，具有良好的抗心肌缺血和抗心绞痛作用。从中我们可以看出，运动耐量对缺血性心脏病患者的各个方面都会产生重大的影响，包括症状、预后、生活质量和心理健康，所以，提高运动耐量是实现IHD全面管理的重要途径。通过联合万爽力，也能够提高运动耐量，进而实现全面心脏康复。
参考文献目录
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研究目标与研究内容
研究目标：
1心脏代谢治疗药物——曲美他嗪治疗冠心病临床观察与研究。
2. 运动耐量对缺血性心脏病患者的各个方面都会产生重大的影响，包括症状、预后、生活质量和心理健康，通过联合万爽力，也能够提高运动耐量，进而实现全面心脏康复。
研究内容：本项目立题旨在观察与研究心脏代谢治疗药物——曲美他嗪治疗冠心病的对METs临床疗效，创造和探索防治与管理心血管疾病的新方法进一步推广和扩大曲美他嗪的临床应用
研究方案
一 研究对象
　　筛选门诊或病房就诊均愿意接受盐酸曲美他嗪片治疗并符合以下标准
1.入选标准
（1）：有胸痛、胸闷、心悸，气促相关症状，初步考虑心肌缺血，不愿接受进一步诊断的患者
（2）经明确诊断缺血性心脏病的患者 
（3）：冠心病患者经PCI治疗后
（4）患者自愿和知情同意的患者
2.排除标准
（1）：不能耐受平板试验
（2）：药物治疗未控制的不稳定心绞痛
（3）：有症状的心律失常、严重主动脉瓣狭窄
（4）：未控制的有症状的心衰
（5）：严重的高血压、肥厚梗阻性心肌病及其他形式的流出道梗阻
（6）：导致不能充分运动的身心障碍
（7）：既往心脏外科手术，起搏器植入术
二 研究方法
　　将经接受治疗前及接受治疗后4周、8周进行运动平板试验测试，观察记录运动平板实验（METs值）变化。将经证实有冠心病并且行PCI治疗前、稳定期后进行运动平板试验测试，观察记录运动平板实验（METs值）变化。分别进行统计学分析。
三技术路线
四  统计方法
　　数据以Xˉ± S 表示，两组间比较应用t 检验或X2 检验，等级资料用秩和检验，P < 0. 05 ，有显著性差异。
江帆杭州师范大学附属医院