曲美他嗪对老年缺血性心脏病心力衰竭患者运动耐力及心功能的影响
立论依据
　　缺血性心肌病是冠心病的终末期表现，严重、持续的心肌缺血使心肌氧供明显减少，能量代谢底物严重缺乏，导致心肌收缩和／或舒张功能下降。尽管近年来采用硝酸酯，血管紧张素转换酶抑制剂，利尿剂，强心剂，降脂药，抗凝药等常规治疗为基础的治疗方案在缺血性心脏病的治疗上取得良好效果，但充血性心衰预后仍旧较差，缺血性心力衰竭患者的预后及生活质量仍需进一步改善。曲美他嗪作为一种全新的作用于心肌细胞代谢调控的药物，能否用于缺血性心肌病的治疗呢? 缺血性心肌病为心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。心室重构使单位重量的心肌毛细血管数目减少，氧的弥散间距增大，缺氧导致脂肪酸代谢增加，这就降低心肌的机械效能。另外，有体外实验表明，衰竭心肌中酶的活性降低，使心肌能量利用发生障碍，因而心肌收缩性减弱。曲美他嗪作用于心肌细胞代谢调控，用于缺血性心肌病的治疗，国内外的研究已取得了很大进展。Di Napoli等的研究发现，在常规治疗上加用曲美他嗪治疗缺血性心肌病6个月能使患者心功能明显改善，延缓患者左室重构。贾三庆等则报道在急性心肌梗死成功再灌注治疗前，尽早应用曲美他嗪可改善心肌再灌注，促进心功能恢复，减少并发症，有利于预后。曲美他嗪可以使心肌耗能的底物优先从脂肪酸转向葡萄糖代谢，从而提高心肌的机械效率。通过核素显像技术，可以看到曲美他嗪通过改善心肌代谢，减少冬眠心肌的面积，改善左室功能及运动耐量 。曲美他嗪是一种具有抗缺血作用的代谢药物，它能独立作用于任何一种血流动力学的改变 。曲美他嗪不同于传统的抗心绞痛药物，对心率、血压以及心率和血压的乘积，无论在静息或运动状态下均无明显作用。国内大量临床研究也证实了曲美他嗪在冠心病心肌缺血及心功能不全中的心脏保护作用。
参考文献
[1] Di Napoli P，Taccardi AA，Bardotti A．Long term cardio—protectiveaction of trimetazidine and potential efect on the inflammatory process in patients with ischemic dilated cardiomyopathy． Heart，2005，92(2)：161-165．
[2] 贾三庆，董晓冬，胡大一，等．曲美他嗪心肌细胞保护作用的临床研究．中华心血管病杂志，2003，31(增刊)：201-208．
[3] Kantor PF，Lucien A，Kozak R，et a1．The anti-an~na drug trime?tazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation toglucose oxidation by inhibiting mitochondfial long?chain 3-ketoacylcoenzyme A thiolase．Circ Res，2000，86：580-588．
[4] Feola M，Biggi A，Francini A，et a1．Placebo of trimetazidine(99m)Tc Tetrofosm in myocardial SPECT and low-dose dobutamine
echocardiography in liberating myoc~dium．Arch Med Res，2006，37(1)：l17—122．
[5] 谢瑞芹，都军，郝玉明，等．曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭疗效观察．中华心血管病杂志，2004，32：771．
［6］ 祝善俊，王江． 能量代谢疗法能否作为治疗心力衰竭的新靶点［J］． 岭南心血管病杂志，2010，16( 2) : 97 － 98
［7］ 侯明英． 曲美他嗪治疗糖尿病合并冠心病102 例临床观察［J］．
重庆医学，2008， 37( 10) : 1098 － 1099
［8］ Ｒegitz V，Shug AL，Fleck E． Defective myocardial carnitine metabolismin congestive heart failure secondary to dilated cardiomyopathy
and to coronary，hypertensive and valvular heart diseases［J］． Am J
Cardiol，1990，65: 755 － 760
［9］ 曲美他嗪Ⅳ期临床试验协作组． 曲美他嗪治疗冠心病合并左心
功能不全患者的疗效研究［J］． 中华心血管病杂志，2005，33(9) : 793 － 795
［10］ Khazanov VA，Kiseliova AA，Vasiliev KY，et al． Cardioprotective
effects of Itimetazidine and a combination of succinic and maolic
acids in acute myocardial ischemia［J］． Bull Exp Biol med，2008，146( 2) : 218 － 222
［11］ Belardinelli Ｒ，Solenghi M，Volpe L，et al． Trimetazidine improves
endotbelial dysfunction in chronic heart failure: an antioxidant effect
［12］． Eur Heart J，2007，28( 9) : 1102 － 1108
研究内容及研究方案
研究目标：观察曲美他嗪( TZD) 对缺血性心脏病心力衰竭( CHF) 患者心功能和运动耐量的影响。
　　研究对象及方法：院门诊及住院的缺血性心肌病患者，符合WH01979年冠心病缺血性心肌病的诊断标准，心功能(NYHA)m或Ⅳ级，排除合并下列疾病患者：①严重肝肾功能障碍；②低血压(<90／60 mm Hg)；③ 严重心律失常；④严重电解质紊乱未纠正者；⑤高动力所致心力衰竭(如甲状腺功能亢进症，贫血等) 所有患者采用硝酸酯，血管紧张素转换酶抑制剂，利尿剂，强心剂，降脂药，抗凝药等常规治疗4周后，在原有治疗不变情况下，加用曲美他嗪(商品名：万爽力，由法国施维雅药厂生产)20 mg，3次／d，治疗6个月。
　　技术路线：由专人操作，采用超声心动图测定观察服用曲美他嗪前及服用6个月后的左室射血分数(LVEF)，并于治疗前后检测血尿常规，肝功能及肾功能。患者治疗前后分别测定6 min 步行距离。
　　统计学方法采用SPSS 13． 0 软件进行数据处理。计量资料采用珋x ± s 表示，2组间比较用独立样本t 检验，各组治疗前后的比较应用配对样本t 检验。检验水准α = 0． 05。
　　研究计划及预期研究成果：缺血性心肌病患者服用曲美他嗪6个月后LVEF较治疗前明显提高(经超声心动图测定)，取得良好的疗效，明显改善心脏功能，提高生活质量。6 min步行实验是一种能够很好地反映患者的运动能力和心功能状况的实验?，是一个独立预后评估价值的指标。Bittner等_2]首次报道了6 min步行。实验的预后意义：6 min步行实验安全、简单，并能够强烈、独立地提示左心功能不全患者的发病率和死亡率。在此研究中，他们依据步行距离将患者分为四个等级：① 距离<300 m；② 距离300．0～374．9 m；⑧ 距离375．0～449．9 IT／；④ 距离>450 IT／。不同等级代表不同心脏功能，提示不同预后。本研究结果显示，TMZ组患者的6 min步行距离较用药前有上升，与对照组和用药前比较均有显著性差异，说明TMZ可以提高心衰患者的运动耐量。
研究基础
1.本院化验室拥有生化仪；
2.超声室拥有美国ACUSON公司生产的Sequoia-512彩色多普勒超声显像仪；
3.导管室拥有记忆血管造影机；
4.《二甲双胍对糖尿病前期的冠心病患者的干预治疗》项目获2011年市科学技术进步三等奖。《曲美他嗪对急性心肌梗死PCI患者左心室舒张功能的影响》项目获2011年省卫生厅科技进步二等奖。《冠状动脉病变严重程度与左心室舒张功能的关系》获2010年市科学技术进步二等奖。并在省级及国家级核心期刊发表论文多篇
石家庄市第三医院秦利强