消化在线: 能量代谢治疗（曲美他嗪）对高原地区
来源：
能量代谢治疗（曲美他嗪）对高原地区慢性心力衰竭患者心功能的影响
立论依据
该项目主要观察曲美他嗪( TMZ ,商品名万爽力)对高原地区慢性心力衰竭患者心功能的影响,分析其产生作用的机制。美他嗪(trimetazidine，TMZ)就是用于改善心肌能量代谢的药物之一。心肌平时从动脉中摄取70％以上的氧。心肌缺血时。心肌无法从血液中摄取更多的氧。正常人心脏能量的60％。90％由游离脂肪酸供给。10％～40％由葡萄糖和乳酸供给。而脂肪酸在生成乙酰辅酶A(CoA)的过程中，通过烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)氧化呼吸链和琥珀酸氧化呼吸链氧化，它们的产能与耗氧比(P／O比值)分别是3和2，但是葡萄糖在生成乙酰辅酶A的过程中．两次均通过烟酰胺腺嘌呤二核苷酸呼吸链氧化[1]。由此可见。在消耗等量氧气的情况下．脂肪酸代谢途径比葡萄糖途径产生较少的三磷酸腺苷。因此。改善缺血性心脏病患者的心肌能量代谢途径。使之向葡萄糖代谢倾斜，更有利于心肌细胞获得较多的三磷酸腺苷。TMZ作为3一酮酰基辅酶A硫解酶(3一KAT)抑制剂，可以部分阻断游离脂肪酸的B一氧化，使心肌能量代谢优选底物由脂肪酸变为葡萄糖，从而提高心肌效率(心脏做功与耗氧量比值)。恢复正常的糖酵解和葡萄糖氧化偶联［2］。
一项针对30例合并2型糖尿病的缺血性心肌病患者开展的随机、平行安慰剂对照试验[3]，发现TMZ显著降低了无症状与有症状性心肌缺血的发病率、心肌缺血每日无症状发作次数及24 h中无症状性心肌缺血的总持续时间：对于无论有无症状的合并2型糖尿病的冠状动脉粥样硬化性(冠心病)患者的心肌缺血．TMZ均显著减少缺血发作次数及缺血总时间。
在一项针对87例心力衰竭患者的单盲试验中，试验组患者51例，其中14例合并糖尿病，对照组患者36例．其中11例合并糖尿病，均仅接受心力衰竭药物治疗。观察6个月后发现。两组的中位左心室射血分数、左心室和右心室心肌速率、二尖瓣和三尖瓣环形组织多普勒速率都有了显著增加。与对照组相比，TMZ组的
左心室射血分数和心肌速率显著增加，在合并糖尿病的患者中更明显。因此．在目前心力衰竭治疗的基础上加用TMZ可以改善左心室和右心室功能。尤其是合并糖尿病的患者获益更大[4].一项针对51例缺血性心肌病伴慢性心力衰竭患者的
随机双盲安慰剂对照试验显示TMZ可以显著改善缺血性心肌病及慢性心力衰竭患者的内皮依赖性舒张功能并提高储备功能，这种作用与血浆丙二醛及过氧化氢脂质(LOOHs)浓度的下降有关[5]。
研究已经证实了TMZ在治疗缺血性心脏病、急性心肌梗死、心力衰竭等是有益的，现有的临床证据支持TMZ在缺血性心脏病心力衰竭患者中的应用。但是，现有临床研究中．受混杂因素的影响，有关曲美他嗪对高原地区心力衰竭患者性心能的影响的研究较少。因此，TMZ是否能改善高原地区心力衰竭患者的长期预后尚缺乏临床资料。有待进一步的研究证实。
参考文献：
[1]周爱儒，查锡良．生物化学[M]．5版．北京：人民卫生出版社，2002：73．
[2]KANTOR P F，LUCIEN A，KOZAK R。et a1．The antianginaldrugtrimetazidine shifts cardiac energy metabolism fromfattyacid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondriallong-chain 3-ketoacyl coenzyn"A thiolase[J]．Circ Res，2000，86(5)：580—588
[3]ZHANG R Y，Yu P，WANG F，et a1．Effects of trimetazidineupon ventficularremodelingandGLUT4indiabeticratsaftermyocardialinfaretion[J]．ZhonghuaYi XueZaZhi，2009，89(18)：1240一1245．
[4]GUNES Y，GUNTEKlN U，TUNCER M，et a1．ImprovedleftandriglIt
ventricular functions with trimetszidine inpatientswith heart failure：a tissue Doppler study[J]．Heart Vessels，2009．24(4)：277—282．
[5]BELARDINELLI R，SOLENGHI M，VOLPE L，eta1．Trimetazidine
improvesendothelialdysfunctionin chronic heartfailure：anantioxidanteffect[J]．EurHeart J，2007，28(9)：1102一1108．
研究内容及研究方案
目前，有关曲美他嗪对高原地区各种器质性心脏病导致的心力衰竭患者心功能影响的研究尚少。该项目主要观察曲美他嗪( TMZ ,商品名万爽力)对高原地区慢性心力衰竭患者心功能的影响,分析其产生作用的机制。
方法：采取随机、开放、对照临床研究,选取40例从高原地区来我院住院治疗的因缺血性心肌病和扩张性心肌病等器质性心脏病而导致的慢性心衰患者按美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级( NYHA II 、Ⅳ级)，人选患者均符合WHO关于缺血性心脏病的分型及诊断标准。排除合并下列疾病患者：①严重肝肾功能障碍；②低血压、休克；③严重心律失常；④严重电解质紊乱未纠正者；⑤高动力所致心衰(如甲亢、贫血等)。随机分为2组，试验组（曲美他嗪组）和对照组，治疗方法：对照组采用常规治疗方法(阿司匹林、洋地黄、利尿剂、ACEI、硝酸酯、B．受体阻滞剂、他汀类药等治疗)，试验组在采用常规治疗方法基础上加用万爽力(化学名为哺美他嗪，法国雅施达制药厂生产)每次20 nag，3次／d口服，用药观察期为3个月。 观察指标①临床疗效观察：心功能改善Ⅱ级或以上者为显效；心功能改善l级者为有效；心功能无变化或恶化者为无效；②心脏彩超心功能测定：所有患者均于治疗前及治疗后3个月分别测定测量左室舒张末径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)、 FS 、 SV 等指标；③治疗前及治疗半年分别测其6 min步行距离(61VIWD)评价患者运动能力的改善情况。统计学方法计量数据采用(i-I-s)表示，采用t检验，P<0．05为差异有统计学意义。
根据实验结果对照分析曲美他嗪对高原地区慢性心力衰竭患者心功能各指标的影响。从而探讨曲美嗪对高原地区各种器质性心脏病引起的慢性心力衰竭患者心功能改善作用以及其发挥作用的机制。为高原地区慢性心力衰竭患者的心肌代谢治疗提供新的方法。
研究项目需总时间3年，分四个阶段完成：
第一阶段：课题项目申报准备阶段3个月（2014年10月—2014年12月）。
第二阶段：实验实施和研究资料收集阶段2年（预计2015年1月—2017年1月）。
第三阶段：实验资料整理和统计阶段6个月（2017年2月—2917年8月）。
第四阶段：论文书写和发表以及科研成果申报验收阶段4个月（2017年9月—2017年12月）。
西藏自治区人民政府驻成都办事处医院申请者：贺斌