英夫利昔单抗治疗克罗恩病失应答的研究进展
卢战军 郑萍 陆伦根

　　肿瘤坏死因子一α(TNF—α)是一种促炎细胞因子，在克罗恩病(CD)发病过程中起着重要作用。英夫利昔单抗(infliximab)是一种与TNF—a特异结合的人一鼠嵌合型IgGl单克隆抗体，对传统药物治疗无效的CD具有诱导缓解作用，并可长期维持缓解。目前主要用药为英夫利昔单抗、阿达木单抗等。有研究显示，25％～40％CD患者在维持治疗中出现对药物失应答(LoR)，其发病机制目前并不清楚。本文主要就LoR的产生机制及处理方案进行综述。
1    LoR的产生机制
1．1英夫利昔单抗抗体
　　英夫利昔单抗的免疫原性可能参与LoR的发生。研究发现，不规则应用英夫利昔单抗的患者中有近60％出现抗英夫利西单抗抗体(ATI)，ATI可导致输液反应、血清病样迟发型输液反应及对英夫利西单抗的LoR。可能由于ATI与英夫利昔单抗结合而抑制英夫利昔单抗的生物灭活效应；也可能由于ATI结合英夫利昔单抗而影响英夫利昔单抗的药物代谢，提高英夫利昔单抗的清除。在对强直性脊柱炎患者的研究中，具有ATI的患者中英夫利昔单抗的清除率高达75％，明显高于ATI阴性的患者。此外，英夫利昔单抗联合免疫抑制治疗可维持较长期缓解，间接反映ATI在LoR中的作用，因为自身免疫抑制剂可减少ATI的形成。然而，英夫利昔单抗的LoR亦不能单独用其免疫原性来解释。长期规则使用英夫利昔单抗时，ATI的形成并不常见，而LoR却比较常见；此外，在英夫利昔单抗谷血清浓度(trough serum concentration)不能检测的患者中有近25％未发现ATI存在。因此，ATI可能作为主要因素之一参与LoR的发生，但是其具体作用仍需进一步研究。
1．2 自身抗体
　　英夫利昔单抗治疗可诱发抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)抗体产生。有研究表明，在长期使用英夫利西单抗治疗的患者中至少有50％出现自身抗体，如抗dsDNA抗体，抗单链DNA(ssDNA)抗体和抗组蛋白抗体(AHA)，且这些抗体会持续到末次治疗后的1年。自身抗体阳性率与接受不同抗TNF—α单抗治疗的次数成正比。有研究发现，在接受3种不同抗TNF—α治疗的患者中有83％的抗dsDNA抗体、抗ssDNA抗体或AHA呈阳性。此外，有研究报道，ANA阳性患者比阴性患者具有更高的ATI滴度，前者更易出现LoR。
　　目前对ANA和抗dsDNA抗体如何诱发抗TNF—α单抗的LoR的机制并不清楚。有研究认为，抗TNF—α治疗促使T细胞和单核细胞凋亡，这导致核小体自身抗原暴露，从而促使自身抗体如ANA、抗dsDNA抗体的出现；对此结果可能的解释是，英夫利昔单抗促凋亡作用增加了细胞核物质在免疫系统的暴露概率。C反应蛋白(CRP)具有细胞凋亡后细胞碎屑清道夫的作用，抗TNF抗体可降低血清CRP水平，低CRP水平可延长细胞碎屑及核材料的暴露时间，促使自身抗体的产生。但试验样本量偏小限制了具体机制的研究，需要对自身抗体与LoR的相关性进行大样本前瞻性研究。
1．3 药物谷血清浓度
　　英夫利昔单抗的LoR的发生可能与药物浓度不足相关，药物浓度过低无法足够抑制TNF—α活性。谷血清浓度代表在下次用药之前药物浓度的最低点。有研究发现，英夫利昔单抗治疗的患者血清中，可测得谷血清浓度的患者与无法测得的患者的临床缓解率为69％比15％，内镜缓解率为76％比28％，结肠切除风险为55％比7％，差异有统计学意义，这不能仅用ATI解释。
　　英夫利昔单抗的临床应答与其谷血清浓度相关。谷血清浓度的个体差异与个体药物清除率不同有关，涉及肝酶和肌酐清除率、药物相互作用及血清白细胞基数。药代动力学研究发现，英夫利昔单抗谷血清浓度可通过缩短给药间隔或增加给药剂量而得到提高。较高的谷血清浓度可提高CD患者的长期缓解率。但也有研究发现，缩短英夫利昔单抗给药间隔或提高药物剂量这两种方式对恢复药物应答影响并无差异。综上所述，英夫利昔单抗临床应答具有剂量依赖性，相对较高的药物谷血清浓度可能有利于药物应答，最佳药物浓度及给药时机仍需进一步研究。
1．4吸烟及药物代谢
　　吸烟是CD治疗的危险因素之一，可导致CD复发，增加外科手术风险、激素依赖和免疫制剂耐受。还有证据表明，吸烟可影响抗TNF—α的作用和增加LoR的概率。对使用阿达木单抗治疗的患者的研究发现，吸烟患者对阿达木单抗的应答反应相对较差，且这种现象与每天吸烟量相关。
　　英夫利昔单抗通过结合可溶性抗原或结合细胞膜受体等产生药物效应。IgG受体FcRn参与IgG的调节代谢，成为研究热点之一。有研究发现，FcRn表达缺失的小鼠模型中，IgG的清除较快。内质网系统对抗体的清除可通过调节Fc受体完成。有研究显示，使用英夫利昔单抗治疗的类风湿关节炎(RA)患者中，在联合氨甲喋呤治疗时英夫利昔单抗的清除率较低，主要是由于氨甲喋呤影响了单核细胞CD64(FcγRI)的表达。有研究对英夫利昔单抗联合硫唑嘌呤治疗的CD患者，在中断硫唑嘌呤后与继续联合硫唑嘌呤治疗的进行比较，发现英夫利昔单抗的谷血清浓度逐渐下降，原因可能是免疫抑制剂影响了英夫利昔单抗的细胞膜受体Fcγ的表达，干扰英夫利昔单抗与受体Fcγ结合后对细胞内效应系统的作用。英夫利昔单抗的临床应答反应涉及药物代谢动力学，受到联合用药及生活习惯等多方面的影响，需要进一步研究分析。
1．5 药物基因组学
　　研究发现，抗TNF一α抗体的药物反应涉及数千个基因。寻找药物应答基因，在基因组学方面明确英夫利昔单抗治疗LoR的机制，成为目前研究热点之一。有研究对IBD患者进行黏膜活检和基因阵列分析，确定了一系列可预测英夫利昔单抗应答的基因，包括骨保护素、锡钙蛋白一1、前列腺素一内过氧化物合成酶等，其鉴定患者对英夫利昔单抗有无应答反应可达到95％的敏感性和85％的特异性。通过相似方法对结肠CD患者进行的研究，也发现可预测英夫利昔单抗有无应答的基因，包括TNFAIP6、　　　　　　S100A8、白细胞介素一11(IL一11)、G0S2和S100A9；有趣的是，预测基因在结肠CD和IBD之间有很大重叠。药物基因组学是IBD生物治疗中的一个新领域。英夫利昔单抗治疗LoR的发生具有个体差异，提示药物反应涉及基因差异。因此，药物基因组学研究的进一步深入，可望为明确抗TNF—α治疗LoR的发生机制提供帮助。
2 LoR的处理
2．1 预防LoR发生
　　联合使用激素和免疫抑制剂可减少ATI的形成。一项53例患者的对照试验显示，前驱使用氢化可的松可减少ATI的形成，但并不能完全消除ATI的行成和输液反应。在联合使用免疫抑制剂疗程方面，在大范围临床试验中，联合使用硫唑嘌呤的大部分患者症状缓解且可避免使用激素。因此，英夫利昔单抗联合使用激素和免疫抑制是提高治疗效率和减少英夫利昔单抗LoR风险的较好
方法之一。
2．2调整药物剂量和转换其他抗TNF药物
　　调整英夫利昔单抗用药剂量可作为缓解LoR发生的方法之一。研究显示，提高英夫利昔单抗剂量至10 mg／kg，或缩短输液间隔至4周或6周是一个缓解LoR的有效方法。在其他抗TNF—α治疗中，调整药物剂量以缓解LoR的方法同样有效，如研究发现当CD患者对阿达木单抗LoR时，将用药间隔从每2周缩短到每周(40 mg皮下注射)，有76％患者的CD活动指数(CDAI)下降>70分，45％患者的症状缓解(CDAI<150分)；将塞妥珠单抗(400 mg皮下注射)从每4周缩短到每2周，同样可维持应答反应。综上所述，对于一线抗TNF-α治疗LoR时，通过增加药物剂量或缩短用药时间间隔可使患者重新获得应答。这种方法被认为优于调换其他药物，与调换其他药物相比，生活质量会得到更大改善。
　　对于无法耐受抗TNF—α初始药物治疗的患者，调换其他抗TNF-α药物是一个较有效的方法。研究发现，对英夫利昔单抗LoR的中重度CD患者在换用阿达木单抗(首剂160 mg，随后80 mg／2周)后，在第4周有约21％获得缓解，而使用安慰剂对照组仅有7％(P<0．001)。这样的缓解率明显低于初始使用阿达木单抗治疗的患者。对停用英夫利西单抗换用阿达木单抗的15例患者的研究发现，调整用药后的短期缓解率为41％～83％，12个月缓解率可达到19％～68％，阿达木单抗治疗在全部患者均显示有效。临床试验中对英夫利西单抗LoR的中重度CD患者换用塞妥珠单抗(400 mg／2周)作为二线治疗，在第6周有61％患者获得临床应答(CDAI下降>100分)，39％患者得到缓解。调整药物剂量或抗TNF—α治疗的二线方案，可作为缓解抗TNF—α治疗LoR的重要手段之一，但这些方法的提出可能导致抗TNF—α药物的过早采用或过量应用，甚至优先于免疫抑制剂的应用，不能形成合理的治疗方案，因此在调换药物的时机和调整药物剂量方面需要进一步研究。
2．3 强化非抗TNF—α治疗
　　那他珠单抗(natalizumab)作为人工合成IgG4单克隆抗体，作用靶点是整合素(integrin) α4，阻止白细胞黏附及随后向肠道归巢。有研究显示，那他珠单抗对于抗TNF—α治疗LoR的患者是一个有效的治疗方案，但它可诱发进行性多灶性脑白质病，故限制了使用。ustekinumab是人造IL12／23单克隆抗体。一项对中重度CD患者的随机安慰剂对照试验显示，ustekinumab的4周治疗效果优于安慰剂(P=0.02)。然而曾应用英夫利昔单抗治疗的患者，ustekinumab在8周的应答率明显高于安慰剂(P<0.05)。目前针对抗TNF一α治疗以外的通路生物治疗在IBD的应用研究较有限，非抗TNF—α治疗在抗TNF—α治疗LoR中的作用需进一步研究。
3 结语
　　采用抗TNF—α单抗治疗的CD患者，维持治疗期间经常发生对标准维持剂量LoR的情况。血清中ATI水平，其他自身抗体如ANA、dsDNA、ssDNA和AHA，与LoR的相关性仍需要研究分析。联合用药可减少LoR的风险，但起效可能受到时间限制。因此英夫利西和硫唑嘌呤联用的最佳时间仍需进一步研究。患者在治疗初期就要求戒烟，优化用药剂量尤其是调整谷血清浓度水平，可使大多数患者重新获得应答，这种办法优于换用二线或三线抗TNF—α治疗药物。LoR是目前生物治疗最大的挑战，优化药物剂量、调整给药间隔、尽可能延长药效是目前临床推荐的最佳方案。
国际消化病杂志2012年12月 第32卷 第6期