消化在线: 大连医科大学附属第一医院——李娜
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病例提供人:李娜 科室：消化内科 城市：大连 医院：大连医科大学附属第一医院
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病例题目 美沙拉嗪联合激素诱导缓解治疗重度溃疡性结肠炎
1.主诉：反复腹痛、腹泻3年，间断粘液脓血1年，加重1月。
2.病史询问
a)现病史：该患3年前出现左下腹痛，伴腹泻，大便约2-3次/日，一直未诊治。后因“结节性红斑”于皮肤科住院，予甲泼尼龙口服治疗，腹痛、腹泻症状缓解。1年前再次出现腹痛、腹泻，大便约4-5次/日，未见粘液脓血便，伴双膝关节及小腿红斑，再次就诊于皮肤科，诊断“结节性红斑、细菌性痢疾”，予小剂量激素、沙利度胺、左氧氟沙星抗感染等治疗后好转出院。出院后仍反复出现腹痛、腹泻。1月前症状加重，大便5-6次/日，最多可达10余次/日，为粘液脓血便，伴右小腿红斑及双膝关节疼痛，发热，体温最高达39.0℃，遂收入我院。
b)既往史：慢性胆囊炎病史3年。结节性红斑病史3年。
c)个人史: 无特殊。
问诊提示:该患反复腹痛、腹泻伴粘液脓血便，为典型溃疡性结肠炎临床表现，本次发作提示处于活动期，病情严重程度较重。且该患病程中出现结节性红斑、关节痛，考虑为溃结的肠外表现。
3.体格检查：T39.0℃，P80次/分，右小腿红斑，右下腹、左下腹压痛，无反跳痛，余为阴性。
4.辅助检查
a)实验室检查:便常规检查和培养，血常规,血清白蛋白, ESR,C反应蛋白等：便常规示白细胞满视野/HP、脓细胞成团、红细胞1-2/HP；便培养阴性；血常规：WBC11.72×109/L、N87.4%、Hb93g/L、PlT328×109/L；ESR56mm/h；CRP154mg/L；白蛋白34.9g/L。
b)肠镜检查和活检组织学：回肠末端、盲肠、升结肠见广泛浅溃疡，直肠粘膜见浅溃疡、多发糜烂。病理：粘膜固有层见大量淋巴细胞、浆细胞、中心粒细胞浸润，局部肉芽组织形成。
c)其他：钡餐，CT，MRI等：腹部CT示阑尾粪石、阑尾炎可能，肠系膜区多发小淋巴结，肝内多发囊肿，胆囊炎，盆腔少量积液。
检查提示:溃疡性结肠炎诊断明确，目前处于活动期，严重程度考虑为重度。
5.初步诊断：慢性结肠炎（初发型，E3，活动期重度，结节性红斑、外周关节炎）
6.治疗方案和理由
a)治疗原则或理由：快速诱导缓解，选用5-ASA联合激素；防治并发症。
b)一般治疗/药物治疗/其他治疗：1.低渣饮食，静脉营养支持、维持水电解质平衡；2.美沙拉嗪缓释颗粒4g/d；3.甲泼尼龙40mg/d静点冲击治疗7天后改为等量的醋酸泼尼松口服，以后每周减1-2片；3.综合治疗：左氧氟沙星抗感染、枯草杆菌二连活菌肠溶胶囊调节肠道菌群、复方谷氨酰胺肠溶胶囊修复结肠粘膜
7.治疗效果跟踪（建议2月以上治疗和6月的随访）
甲泼尼龙联合美沙拉嗪缓释颗粒4g/d口服约3个月后停用激素，腹痛症状缓解，大便约1-2次/日，无粘液及脓血，右小腿红斑消失，双膝关节疼痛缓解，复查便常规正常、ESR、CRP降至正常，Hb升至109g/L，继续美沙拉嗪缓释颗粒4g/d口服治疗。8月后因症状好转自行将美沙拉嗪减量至2g/d，1年后复查肠镜盲肠、升结肠、直肠粘膜愈合，回盲部溃疡愈合，但可见糜烂，肠道症状无加重，再次将美沙拉嗪缓释颗粒加量至4g/d。
对本病例的思考:
1.该患溃疡性结肠炎，合并肠外表现，病初因肠外表现而就诊于其他科室，忽视了肠道的病变。
2.该患本次住院时根据改良Trulove评分考虑为活动期重度，需考虑应用激素进行快速诱导后缓解治疗，且经激素诱导缓解治疗后肠道症状好转，考虑激素治疗有效，停用激素后 症状未再发，考虑无激素依赖。
3.停用激素后继续美沙拉嗪口服维持缓解治疗，复查肠道多数粘膜愈合，考虑治疗有效，但极小部分结肠粘膜存在散在糜烂，考虑与其诱导缓解治疗过程中自行将美沙拉嗪减量有 关，虽无明显肠道症状加重，仍将美沙拉嗪加量至4g/d，维持治疗过程中若调整药物用量前建议复查肠镜明确粘膜愈合情况再调整药物用量。