消化在线: 中国医科大学附属盛京医院—张喆
来源：
病例提供人：张喆 医院：中国医科大学附属盛京医院
科室：第二消化内科 城市：辽宁省沈阳市
邮箱地址：280869661@qq.com
1.主诉：
左下腹胀半年，大便次数增多20天
2.病史询问：
a.现病史：患者半年前无明显诱因出现左下腹胀，无腹痛，大便次数约2次/天，以正常便为主，偶有粘液样血便，排便后腹胀可缓解，无发热，无恶心呕吐，未予系统 诊治；近20天，患者大便次数明显增多，最多20次/天，为咖啡样粘液便，并出现左下腹疼痛，性质为隐痛，常于排便前出现，排气排便后腹痛可缓解，自觉发热，体 温 37.0℃，口干，周身酸痛，就诊于社区医院，予庆大霉素、林霉素钠等治疗后未见明显缓解。后患者就诊于中国医科大学附属第一医院，肠镜及病理提示溃疡性 结肠炎 ，并予“巴柳氮钠”口服治疗，上诉症状仍未见缓解。现为求系统治疗收入我科。患者病来无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无心悸气短，无口腔溃疡，无光过敏 ，无明显脱 发，无关节疼痛，无不洁饮食史，无疫区居住史，饮食差，睡眠可，小便正常，近2个月体重下降13kg。
b.既往史：35年前因唇裂于我院手术治疗，术中有输血；发现血压高1年，最高血压150/100mmHg，未系统治疗；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病病 史；否认外伤史。
c.个人史：饮酒20余年，40g白酒/天；否认长期吸烟史。
问诊提示：患者慢性病史，急性加重，以腹痛、腹胀及黏液血便为主要症状，自觉发热，无明确不洁饮食史及疫区居住史，行肠镜检查提示溃疡性结肠炎。
3.体格检查：体温37.4℃，脉率102次/分，呼吸18次/分，血压150/80mmHg。神清语明，步入病房，查体配合。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，眼睑无水肿，巩膜无黄染 ，结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音钝，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，左下腹轻压痛，无反 跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，肝肾区无叩痛，Murphy征阴性，输尿管走形区无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。
4.辅助检查：
a.我院入院后检查（2012-06-29）血常规:白细胞计数 11.9*10^9/L;中性粒细胞百分比 82.1%;淋巴细胞百分比 10.6%;血红蛋白 113g/L;血小板计数 334*10^9/L;
C-反应蛋白 134.0mg/L;
血沉 70mm/h;
肝功能:白蛋白 29.4g/L;谷草转氨酶 27U/L;谷丙转氨酶 11U/L;
血脂系列：总胆固醇 2.48mmol/L;甘油三脂 0.88mmol/L;高密度胆固醇 0.73mmol/L;低密度胆固醇 1.22mmol/L;
血糖(空腹) 6.05mmol/L;
钾 3.13mmol/L; 钠 134.9mmol/L; 氯 93.3mmol/L;
HIV（-）；肝炎病毒（-）；
ANCA（-），cANCA（-），pANCA（-）；抗核抗体系列（-）；
补体C3 1.2g/L，补体C4 0.4g/L；
免疫球蛋白A 2.0g/L，免疫球蛋白G 8.6g/L，免疫球蛋白M 0.4g/L；
AFP、CEA、CA19-9均正常；
凝血酶原时间15.1秒，凝血酶原活动度72%，INR 1.21，纤维蛋白原含量5.03g/L，D-二聚体482ug/L；
尿常规：尿蛋白+-，细菌342.9/ul，红细胞4.7/HP，白细胞58.5/HP；
便常规+潜血：白细胞20-25/HP，红细胞15-20/HP，虫卵（-），潜血+；
变培养：未见志贺菌、沙门菌生长；
肠道菌群：细菌总数101-500，革兰阴性杆菌40%，革兰阳性杆菌40%，革兰阳性球菌20%；
结核抗体（-）；PPD（-）；
b.（2012-06-25 中国医科大学附属第一医院）肠镜：进镜距肛约55cm，见肠腔溃疡较深，为预防出血穿孔等未再进。退镜观察，横结肠粘膜：粘膜弥漫性充血水肿，糜 烂伴溃疡形成，局部溃疡较深，血管网消失。降结肠：粘膜弥漫性充血水肿，糜烂伴溃疡形成，局部溃疡较深，血管网消失。乙状结肠：粘膜弥漫性充血水肿，糜烂 伴溃疡形成，局部溃疡较深，血管网消失。直肠：粘膜弥漫性充血水肿，糜烂伴浅溃疡形成。距肛门5cm取病理。镜下诊断：溃疡性结肠炎；病理：符合溃疡性结肠炎 。
c.（2012-07-02）肝胆脾胰彩超未见异常。胸部DR双肺纹理增强。
（2012-07-13）全腹CT：结肠及直肠改变，考虑为炎症病变，请结合结肠镜检查及临床相关体征。前列腺多发钙化灶。左侧髂骨翼囊状骨破坏，请结合临床及相关检查。
检查提示：粪便常规、培养检查除外自限性肠炎，肠镜检查及病理结果检查提示溃疡性结肠炎。
5.初步诊断：
溃疡性结肠炎 初发型 重度 活动期 广泛结肠型
6.治疗方案和理由：
a.治疗原则或理由：患者入院后予少渣饮食，予头孢甲肟联合奥硝唑静点抗炎，美沙拉嗪1000mg日三次口服，莎尔福60g+康复新液40ml+庆大霉素8万单位+地塞米松5mg每晚睡前灌 肠，布拉氏酵母菌口服调节肠道菌群、补液等治疗，一周后患者每日黏液血便次数减少至6-7次，病情仍活动，结合患者病史及入院后相关检查，无应用糖皮质激素禁忌，因此 考虑应用激素治疗。
b.一般治疗/药物治疗/其他治疗：少渣饮食，头孢甲肟联合奥硝唑静点抗炎，生理盐水100ml+甲强龙40mg日一次静点，美沙拉嗪1000mg日三次口服，莎尔福60g+康复新液40ml+庆 大霉素8万单位+地塞米松5mg每晚睡前灌肠，布拉氏酵母菌口服调节肠道菌群，泮托拉唑静点抑酸，钙尔奇D口服补充钙质，补液等治疗。
7.治疗效果跟踪：
患者经上述治疗后，症状明显改善，无腹痛腹胀，大便为每日1-2次黄色成形便，静脉应用甲强龙9日后改为美卓乐32mg每日一次口服，美沙拉嗪1000mg日三次口服维持治疗，患者 出院。
患者出院后美沙拉嗪维持治疗，美卓乐每周减4mg，减至20mg每日后每一个月减4mg至停药。出院2个月电话随访患者，无腹痛腹胀，每日排深黄色便2次，有不成形便。出院6个月电话随访患者，无腹痛腹胀，每日排黄色便2次，不成形便次数较前减少。
对本病例的思考：重度溃疡性结肠炎在5-ASA足量口服，灌肠，抗炎、调节肠道菌群等治疗基础上，无激素应用禁忌，需静脉应用糖皮质激素。患者症状缓解后激素改为口服并逐渐减量至停药，同时5-ASA口服维持治疗。