消化在线: 山东省立医院—尹玉锑
来源：
病例提供人：尹玉锑 科室：中医肛肠 城市：济南 医院：山东省立医院
邮箱地址：yinyuti@163.com
病例题目― 艾迪莎口服栓剂肛塞治疗溃疡性直肠炎病例观察
1.主诉 排便脓性血便4个月
2.病史询问
a)现病史：患者4个月前无明显诱因出现大便带血，色鲜血，时有脓性血，色暗红。大便略稀，日5-6次，无疼痛，质尚可，1月前于当地医院治疗，大便仍带血，昨日于武城县人民医院行结肠镜检查示：1.溃疡性直肠炎2.直肠占位待排。为求系统治疗，就诊我院，门诊以“便血待查，溃疡性直肠炎”收入院。现症见:大便带血，色鲜红，点滴而下，偶有喷射状。大便日5-6次,质尚可,无肛周潮湿瘙痒，无疼痛，患者自发病以来无发热，饮食正常，睡眠可，小便通畅，无明显消瘦。
b)既往史：平素体健，未有高血压、冠心病、糖尿病等疾病。
c)个人史: 27岁结婚，育1男1女，配偶及子女身体健康。
问诊提示:考虑炎症性肠病，肿瘤待排。
3.体格检查:未见明显阳性体征。
4.辅助检查
a)实验室检查:便常规检查和培养，血常规,血清白蛋白, ESR,C反应蛋白等
血常规 (2011.08.21)：白细胞4.53×109g/L，红细胞5.98×1012g/L ，血红蛋白166g/L，血小板204×109g/L(2011.08.21)
肝功生化(2011.08.21) ：谷草转氨酶15U/L，谷丙转氨酶12U/L ，谷氨酰转肽酶27U/L。总蛋白63.8g/L，白蛋白40g/L，球蛋白23.8g/L。总胆固醇4.21mmol/L，甘油三酯1.37mmol/L，葡萄糖5.49mmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐77.7umol/L。
病毒系列：(2011.08.21)
乙肝表面抗体定量 阳性（+）
乙肝核心抗体测定 阳性（+）
大便常规：(2011.08.21)
颜色：黄色 形状：略稀
白细胞：5—6个/HPF
红细胞：稀布
大便潜血（+）
凝血五项：(2011.08.21)
纤维蛋白原 4.41g/L。（1.75-4.35）
凝血酶原时间11秒。（10.7-14.0）
凝血酶时间17.1秒。（14-21）
ESR 12mml/h，C反应蛋白7600ugl/L
尿常规未见异常
b）肠镜检查和活检组织学
外地结肠镜报告：1.溃疡性直肠炎 2.直肠占位待排（2011.08.19于武城县人民医院）
我院结肠镜检查：2011.08.23 内镜号：089425
进镜90cm达回盲部，回盲瓣及阑尾开口未见异常，退镜升结肠、横结肠、降结肠粘膜光滑，20cm结肠见一0.4×0.4cm息肉，取B2，质软，直肠粘膜充血糜烂，颗粒 感，浅溃疡形成。
检查诊断：结肠息肉，溃疡性直肠炎。
病理诊断：（结肠）管状腺瘤。（山东省立医院B1106904 2011.08.25）
c)其他：钡餐，CT，MRI等
盆腔MR(2011.08.21)
直肠异常信号，考虑炎症，建议治疗后复查。
检查提示:溃疡性直肠炎诊断明确
5.初步诊断：溃疡性直肠炎 结肠息肉
6.治疗方案和理由
a)治疗原则或理由
1.患者4个月前无明显诱因出现大便带血，色鲜血，时有脓性血，色暗红。大便略稀，日5-6次，无疼痛，质尚可，1月前于当地医院治疗，大便仍带血，昨日于 武城县人民医院行结肠镜检查示：1.溃疡性直肠炎2.直肠占位待排。为求系统治疗，就诊我院，门诊以“便血待查，溃疡性直肠炎”收入院。现症见:大便带 血，色鲜红，点滴而下，偶有喷射状。大便日5-6次,质尚可,无肛周潮湿瘙痒，无疼痛，患者自发病以来无发热，饮食正常，睡眠可，小便通畅，无明显消瘦。
2.肛肠专科检查：骑伏位视诊：肛周皮肤略隆起，指诊5点位可及结节状隆起，9点位可及一约1*0.5cm大小凹陷，指套染鲜血及脓血，肛镜见直肠粘膜充血红肿，有陈旧性血块。
3.根据患者目前便血情况可考虑先手术探查出血点。
b)一般治疗/药物治疗/其他治疗
1.艾迪莎口服1000mg ，一日三次。
2.普济痔疮栓肛塞1枚/次，每日两次。
3.左氧氟沙星及奥硝唑抗菌消炎治疗。
4.给予氨甲环酸和血凝酶针对症止血治疗
7.治疗效果跟踪（建议2月以上治疗和6月的随访）
1.住院一周后，症状明显好转，便血止，排便通畅，1-3次/日，成形质软。
自动要求出院。出院后用药，艾迪莎1000mg po tid；美常安250mg po tid。普济痔疮栓肛塞1枚/次，每日两次。
2.病人因家中经济状况欠佳 ，加上用药效果明显，自动出院。
3.两月后自行停用艾迪莎。
4.四个月后给我打电话，又出现便血，当地就诊口服别的药，效果欠佳。告知继续口服艾迪莎，肛塞太宁栓。症状好转。
5.半年后电话联系艾迪莎减为每日2g，肛塞太宁栓。症状明显好转。维持治疗2年。
对本病例的思考:
1.本案病历因溃疡性直肠炎出现便血，量较多。选择手术探查出血点，给予电凝或结扎出血点。止血是首选措施。
2选口服艾迪莎1000mg po tid。主要成分美沙拉秦，在肠道黏膜（小肠、结肠、直肠）通过缓慢持续释放5-氨基水杨酸，达到消炎作用。美沙拉秦可以抑制引起 炎症的前列腺素的合成和炎性介质白三烯的形成，从而对肠粘膜的炎症起显著抑制作用。对有炎症的肠壁的结缔组织效果更佳。
3.普济痔疮栓肛塞， 1次1枚，每日2次。其主要成分为熊胆粉、冰片、猪胆粉，作用清热解毒，凉血止血 。栓剂在肛门内是通过药物的溶化弥散和浓度差造成 的分子扩散运动，移向肠壁，由直肠和黏膜缓慢吸收发挥消炎消肿止血作用。
4.配伍抗生素抗菌消炎治疗。益生菌调节肠道菌群。
本病例因溃疡性直肠炎出现便血，量较多。给予首选手术治疗出血点。口服美沙拉秦和调节肠道菌群维持治疗，普济痔疮栓肛塞。治疗效果明显，特别提示维持治疗过程中美沙拉秦是必须的。