消化在线: 梁洁教授—病例点评
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这是一个很有意思的病例，根据目前的临床经验，UC和CD具有相对明确的疾病发病、症状、体征及内镜特点，对于一般病例在UC和CD的诊断上不存在太大争议，但是这个病例是个例外，诊断是UC？CD？还是未定型结肠炎？相对应的治疗应该做怎样的选择？这个病例值得我们商榷和进一步讨论、随访。
首先，在诊断方面：通常情况下，UC与CD根据临床表现、内镜和病理组织学特征并不难鉴别。但对该患者来说，既往诊断UC已有10余年，但反复追问病史，自诉症状发作时粪便中含有脓液，但血液相对较少，偶可见到肉眼血便；病程中曾出现过“强直性脊柱炎”、“肛周脓肿”、“肛瘘”，并且在2012年行结肠粘膜下干细胞移植术过程中出现结肠穿孔。这些证据均对UC的诊断提出疑问，且不能除外CD。但从入院后的CTE结果、肠镜活检及外院手术病理切片结果来看，却无CD表现的证据。根据2012年《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》，对结肠切除术后病理检查仍然无法区分UC和CD者，诊断为“未定型结肠炎”。因此，综合来看，该患者诊断为“未定型结肠炎”可能更为合适，需进行长期随访。
其次，在治疗方面：结合该患者实际情况，之所以需明确诊断，是由于UC与CD的外科手术治疗原则相差较大。对UC患者来说，外科手术为根治性治疗（如直肠与全结肠切除、回肠造口术，全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术等），但单纯的造瘘口还纳手术却并不推荐，因术后吻合口不易愈合；而对CD患者来说，虽然相当部分CD患者最终难以避免手术治疗，但术后复发率高，因此CD的治疗仍以内科治疗为主。该患者为青年女性，目前诊断尚未完全明确，且患者目前临床症状控制尚可，因此建议继续保守治疗，定期随访。
这则病例告诉我们，除了常见的CD与结核、淋巴瘤等鉴别诊断之外，临床上仍有许多看似差别很大、但仍不易鉴别的肠道病，因此需要我们更加细心地追问病史、寻找更为敏感的检测指标、积累更多的实践经验、建立更为完善的随访机制，以期给患者提供最佳的治疗方案。