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消化在线: IBD疑难病例讨论

来源:

IBD疑难病例讨论
作者简介
梁洁,女,第四军医大学第一附属医院消化内科副教授,中华消化学会炎症性肠病学组委员,陕西省消化病学会委员,西安市消化病学会委员,中国女科技工作者协会委员,美国VCU大学博士后。擅长胃食管疾病、肠道疾病及消化道肿瘤疾病的临床与基础研究,发表相关论文50余篇,其中SCI论文40余篇,包括Cell系列 (Cancer Cell, IF 27.2) 在内第一作者论文20篇,主编《朊蛋白》专著一本,两次受邀世界胃肠病大会,一次受邀德国林岛诺贝尔奖获得者会议,多次受邀在中华医学会消化病学分会主办的会议等国内会议上进行大会报告,负责国家级基金3项,参与“973”、“863”、国家自然科学基金重点项目、重大项目等20余项。获立个人二、三等功各一次,2008年参与获得国家科技进步一等奖,2010年获得全国百篇优秀博士论文,2013年获得国家自然科学基金优秀青年基金(小杰青),2013年获得第13届中国青年科技奖。
病史介绍:
患者,女,31岁,主因“间断黏液脓血便10年余,乙状结肠切除术后1年”入院。2002年因黏液脓血便(10-15次/天)伴腹痛就诊我院,诊断为“溃疡性结肠炎”(主要病变部位为直肠、横结肠)。给予口服艾迪莎?(1 g,3次/日)治疗1年,症状明显缓解。自行停药,黏液脓血便症状反复发作。自行间断口服艾迪莎?及柳氮磺胺吡啶片,症状反复(具体不详)。
2009年出现双下肢关节疼痛,当地医院给予强的松(40 mg/天)口服,症状可逐渐缓解。到我院就诊,诊断为“强直性脊柱炎”。后因怀孕,于2009年停止服用所有药物1年,孕期无明显症状。分娩后黏液脓血便、关节疼痛症状再次反复,遂再次口服激素治疗(具体不详)。
2011年因症状反复再次就诊我院,结肠镜检查提示UC(全结肠)。给予口服美沙拉秦肠溶片(3.6 g/天)、强的松(50 mg/天),症状逐渐缓解,但激素减量至20 mg/天时,关节疼痛症状再次复发,遂自行坚持服用强的松20-25 mg/天。2011年出现肛周脓肿,于2012年2月行肛周排脓术,之后逐步发展为肛瘘。2012年5月因症状反复到解放军304医院就诊,行结肠镜检查提示:乙状结肠距肛门15-30 cm处可见广泛红肿、糜烂、弥漫性颗粒样增生,可见多处纵行溃疡,上覆黏液,局部可见瘢痕,管腔轻度狭窄,结肠袋减少,黏膜质脆,触之易出血;诊断为“溃疡性结肠炎”。
计划行骨髓采集术、肠镜下结肠黏膜下干细胞移植术。插镜至乙状结肠:乙状结肠距肛门20 cm处可见广泛红肿、糜烂,可见多处纵行溃疡,管腔重度狭窄,内镜见出血,考虑结肠穿孔。于2012-06-04行“乙状结肠部分切除、一期吻合+横结肠双腔造瘘术”;术后病理回报:(乙状结肠、直肠)大肠肠管一段,长12 cm,局部见一破裂口,直径1.8 cm,破口周围肠壁呈慢性浅表性溃疡性炎症改变;溃疡底部达黏膜肌层,结肠周围淋巴结27枚反应性增生。术后恢复可。2012年12月到304医院复诊,预备行结肠造瘘还纳术,但行结肠造影提示:下段肠管可疑坏死,建议行全结肠切除术。
患者未接受该手术建议,按304医院方案继续口服药物:美沙拉秦肠溶片(3.6 g/天)、甲泼尼松龙(2.5 mg/天),并使用美沙拉秦栓同时治疗,症状控制可(大便基本成形,无黏液及脓血,无明显关节疼痛症状)。为明确下一步治疗方案患者来我院就诊,门诊以“溃疡性结肠炎造瘘术后、克罗恩病待排?”收入院。
一般情况:精神、饮食、睡眠好,造瘘口处大便成形,无黏液及脓血,肛门处偶有少量分泌液排出,小便正常。体重无明显变化。既往史、家族史无特殊。
入院查体:
生命体征平稳。腹平坦,右侧腹可见造瘘口,周围无红肿及渗液。中下腹可见一纵行长约7 cm的陈旧性手术瘢痕,耻骨联合上方可见一横行长约7 cm的陈旧性手术瘢痕,均愈合良好。全腹无压痛及反跳痛、肌紧张。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。
初步诊断:
1.溃疡性结肠炎(慢性复发型 直乙结肠 缓解期轻度)
2.克罗恩病待排
3.乙状结肠部分切除术后
4.横结肠双腔造瘘术后
实验室检查:
血常规、尿常规、大便常规(经造瘘口):均未见明显异常。
大便常规(经肛门)示:白细胞1-3/HP,余未见明显异常。
肝功能、肾功能、血糖、电解质、血凝、肿瘤标志物:均未见明显异常。
ESR:31 mm/hr。
hs-CRP:8.99 mg/L。
肠道菌群分析(经造瘘口):细菌总数正常,菌群分布基本正常。
肠道菌群分析(经肛门):细菌总数略减少,菌群分布轻度失调。
大便培养(经造瘘口、经肛门):均为阴性。
结肠镜检查:

诊断信息:【结肠】
进镜顺利,到达回肠末端,肠道准备尚好。
部位:从肛门进镜
病变描写:所见黏膜水肿欠光滑,血管纹理模糊,触碰易出血,肠腔似变窄,蠕动尚可,肠管扩张略受限,未见结肠袋及皱襞。
部位:从腹壁造瘘口进镜
病变描写:进镜约20 cm到达回盲部,继续进入回盲瓣及回肠末端,所见黏膜光滑柔软,血管纹理清晰,蠕动好,肠管扩张度好,未见隆起及凹陷性病变。

内镜诊断:
结肠部分切除术后
溃疡性结肠炎待排

活检部位:
1:降结肠×3块,
部位2:直肠×4块
结肠镜病理报告:


结肠镜活检病理提示:
【结肠】黏膜急性活动性炎,结构未见明显异常。
【直肠】黏膜慢性炎急性活动,符合溃疡性结肠炎。
会诊304医院手术病理切片:

病理诊断:
(部分结肠切除标本)黏膜慢性炎急性活动,溃疡形成,形态支持溃疡性结肠炎。淋巴结(6枚)反应性增生。【注】本例病变呈弥漫性分布特征,隐窝及腺体形态、分布欠规则,固有层局部大量浆细胞浸润,病变主要分布在黏膜层和黏膜下层,大部分区域黏膜肌层结构存在,未见透壁性改变,综合以上表现,组织学形态提示溃疡性结肠炎。 
影像学检查:

CTE提示:
系“结肠炎造瘘术后”,乙状结肠术后改变,横结肠肝曲造瘘术后改变。余空回肠均走行自然,肠腔显示良好,未见明确异常。双侧附件区可见囊性占位,以右侧为大,大小约3.0×3.3 cm。下腹部及盆腔内可见中量积液。
CTE诊断:
1.系“结肠炎造瘘术后”,乙状结肠术后改变,横结肠肝曲造瘘术后改变;
2.双侧附件区囊性占位,以右侧为大,建议行超声检查明确病变性质;
3.下腹部及盆腔中量积液。 
诊断:
1.溃疡性结肠炎(慢性复发型 直乙结肠  缓解期轻度)
2.乙状结肠部分切除术后
3.横结肠双腔造瘘术后
思路分析:
患者既往诊断“溃疡性结肠炎”10余年,但反复追问病史,自诉症状发作时粪便中含有脓液,但血液相对较少,偶可见到肉眼血便;2009年自诉在我院诊断为“强直性脊柱炎”;2011年出现肛周脓肿,并逐渐形成肛瘘;2012年行结肠黏膜下干细胞移植术过程中出现结肠穿孔。
结合患者病情发展过程,入院诊断考虑克罗恩病不能除外。
入院后行CTE检查未见明显异常。
我院结肠镜病理活检结果及外院手术病理切片会诊结果均提示溃疡性结肠炎。
综上分析,考虑克罗恩病证据不足,诊断仍考虑溃疡性结肠炎。
治疗方案:
1.入院期间继续按患者既往方案治疗:口服美沙拉秦肠溶片(3.6 g/天)、甲泼尼松龙(2.5 mg/天),并使用美沙拉秦栓。
2.考虑患者服用甲泼尼松龙目的是减轻下肢关节疼痛症状,遂请免疫科会诊后,建议停用激素,改服柳氮磺胺吡啶片控制关节疼痛症状。
3.请消化外科教授会诊后,认为患者诊断溃疡性结肠炎明确,不考虑单纯造瘘口还纳手术(因术后吻合口不易愈合)。
4.考虑患者目前造瘘口以下肠管并未坏死,可选择内科继续观察治疗,或选择外科手术治疗(如全结肠切除术)。

经验体会分享
溃疡性结肠炎和克罗恩病的鉴别

溃疡性结肠炎的外科治疗
1.直肠与全结肠切除、回肠造口术:为UC患者的传统手术方式,被认为是与其他手术方式进行比较的基本术式。已成为可以使大多数患者有一个完整、积极的生活方式的安全的治愈性术式。
2.全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术(IPAA):对大多数UC患者是适当的术式。证据级别:Ⅲ级;推荐等级:A。IPAA已成为需行择期手术的UC患者最常用的手术方式。该术式相对安全持久,并发症发生率可接受(19-27%),死亡率非常低(0.2-0.4%),生活质量接近正常人群。并发症与任何主要腹部手术相当:风险来自解剖盆腔,如性功能障碍,不孕;储袋特异性并发症如储袋炎。
3.自制性回肠造口术:为不适合或储袋直肠与结肠切除术失败的UC患者的另一外科选择。证据级别:Ⅲ级;推荐等级:B。
4.完全经腹的结肠切除回肠直肠吻合术:是经过慎重选择的UC患者可接受的外科选择。证据级别:Ⅲ级;推荐等级:B。
克罗恩病的外科治疗
尽管相当部分CD患者最终难以避免手术治疗,但术后复发率高,CD的治疗仍以内科治疗为主。因此,内科医师应在CD治疗全过程中慎重评估手术的价值和风险,并与外科医师密切配合,力求在最合适的时间施行最有效的手术。

病例点评 
     这是一个很有意思的病例,根据目前的临床经验,UC和CD具有相对明确的疾病发病、症状、体征及内镜特点,对于一般病例在UC和CD的诊断上不存在太大争议,但是这个病例是个例外,诊断是UC?CD?还是未定型结肠炎?相对应的治疗应该做怎样的选择?这个病例值得我们商榷和进一步讨论、随访。
首先,在诊断方面,通常情况下,UC与CD根据临床表现、内镜和病理组织学特征并不难鉴别。但对该患者来说,既往诊断UC已有10余年,但反复追问病史,自诉症状发作时粪便中含有脓液,但血液相对较少,偶可见到肉眼血便;病程中曾出现过“强直性脊柱炎”、“肛周脓肿”、“肛瘘”,并且在2012年行结肠黏膜下干细胞移植术过程中出现结肠穿孔。这些证据均对UC的诊断提出疑问,且不能除外CD。但从入院后的CTE结果、肠镜活检及外院手术病理切片结果来看,却无CD表现的证据。根据2012年《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》,对结肠切除术后病理检查仍然无法区分UC和CD者,诊断为“未定型结肠炎”。因此,综合来看,该患者诊断为“未定型结肠炎”可能更为合适,需进行长期随访。
     其次,在治疗方面,结合该患者实际情况,之所以需明确诊断,是由于UC与CD的外科手术治疗原则相差较大。对UC患者来说,外科手术为根治性治疗(如直肠与全结肠切除、回肠造口术,全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术等),但单纯的造瘘口还纳手术却并不推荐,因术后吻合口不易愈合;而对CD患者来说,虽然相当部分CD患者最终难以避免手术治疗,但术后复发率高,因此CD治疗仍以内科治疗为主。该患者为青年女性,目前诊断尚未完全明确,且患者目前临床症状控制尚可,因此建议继续保守治疗,定期随访。
这则病例告诉我们,除了常见的CD与结核、淋巴瘤等鉴别诊断之外,临床上仍有许多看似差别很大、但仍不易鉴别的肠道病,因此需要我们更加细心地追问病史、寻找更为敏感的检测指标、积累更多的实践经验、建立更为完善的随访机制,以期给患者提供最佳的治疗方案。

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