消化在线: 生物制剂早期应用于IBD治疗的争论
来源：
20世纪90年代后期治疗IBD的生物制剂开始应用于临床，如针对过量的促炎性细胞因子使用TNFα单抗、IL-12单抗、IL-18单抗；针对抗炎性细胞因子不足使用重组IL-10、IL-11治疗；针对白细胞过度活化使用细胞间黏附分子（ICMA）、整合素单抗（natalizumab）治疗以及白细胞洗脱治疗；针对信号传导途径使用NF-κB抑制剂（P65 反义寡核苷酸）、沙利度胺（thalidomide）及PPARγ药物治疗；针对天然免疫和适应性免疫失衡以及肠上皮结构破坏和重建，采取干细胞移植治疗[1]等。
制剂被引入IBD治疗后，取得了飞速发展，进行了大量临床试验，指南更新速度也是令人瞩目的，世界胃肠病组织2009 年IBD 诊疗指南中，IFX（英夫利昔）、阿达木（Adalimuma）和聚乙二醇化塞妥珠单抗（Certolizumab）3 种抗TNF-α 单抗均被推荐使用，而且适应证中除中、重度CD，难治性和有肛周病变的CD 外，还包括重度或激素及免疫抑制剂无效或不能耐受的UC 患者[2]。
大多数国家使用生物制剂的指征是：①对于传统治疗无效的中、重度活动性IBD 患者；②激素依赖型、激素抵抗型，免疫抑制剂无效或不耐受的IBD；③瘘管型克罗恩病或合并有肠外表现者。以上这种治疗策略是依照氨基水杨酸类药物-激素-免疫抑制剂-生物制剂循序使用，因而被称为上阶梯治疗（升阶）[3]。
传统“升阶”治疗方案的合理性近来受到质疑, 认为当病变已进展至严重的结构破坏, 甚至发生并发症时便难以逆转. 早期积极药物治疗可取得更好的临床疗效和更高的黏膜愈合率, 并且他可能有助于改变CD的自然病程[4]。但早期治疗的效益风险比仍存有争议。
名教授认为：研究发现，CD患者用药52 周后早期联合给药并无优势，而且增加花费，升高严重不良反应的风险。因此，现认为应针对患者的个体差异选择合适的用药时机。
11年《炎症性肠病生物治疗的伦敦共识意见》提示：回顾性研究表明低龄、合并狭窄、起始需糖皮质激素治疗、合并肛周疾病者预后不良，这类患者可能从早期应用IFX或免疫调节剂治疗中获益[5]。
具有上述高危因素的患者应当率先使用生物制剂，这样能早期彻底抑制异常的免疫反应从而改变克罗恩病的长期自然史，这种治疗策略被称为下阶梯治疗[3]。
总之，生物制剂是否、何时用于IBD治疗，应根据患者具体情况决定。正如《炎症性肠病生物治疗的伦敦共识意见》说的那样：并非所有IBD患者都需要生物治疗。
Ref： 1. 郑家驹,史肖华,郭志荣.炎症性肠病的流行病学及中国研究概况.中华医学会第八次全国消化疾病学术会议论文汇编.
2. 吴汗，杨太明.生物制剂在炎症性肠病治疗中的现状和前景.昆明医学院学报,2012，（1B）：31- 34.
3. 袁耀宗,顾于蓓.生物制剂在炎症性肠病中的临床应用.内科理论与实践,2013 ,8（1 ）:1-2.
4. 高树娟, 施瑞华. 炎症性肠病治疗的新进展. 世界华人消化杂志,2012, 20（36）: 3742-3747.
5. 世界胃肠病学会及欧洲克罗恩病和结肠炎组织关于炎症性肠病生物治疗的伦敦共识意见：起始、终止、药物选择及应答预测.中华消化杂志，
2011，31（12）：825-828.