消化在线: IBD诊断和治疗：第一部泛美克罗恩病和结肠炎组织的拉美共识
来源：
原文：Diagnosis and treatment of inflammatory
bowel disease: First Latin American Consensus of the Pan American Crohn's and
Colitis Organisation.
解读：IBD诊断和治疗：第一部泛美克罗恩病和结肠炎组织的拉美共识。
Ref: Rev
Gastroenterol Mex. 2017 Jan - Mar;82(1):46-84.
在近几年的拉美国家中，炎症性肠病的发生率和流行率均有所增加。因此，胃肠病学家和普通人群有必要提高对UC和CD的重视程度，以期做到尽早诊治。为实现这一目标，所有拉美国家的内科医生需要对IBD的诊治标准达成一致。PANCCO组织旨在包括所有的美洲国家，但其主要关注拉美国家的人群。发行的共识主要分为2个部分：1、IBD诊断和治疗；2、特殊情况下IBD的诊治。这是第一个拉美国家的共识，旨在提高拉美国家对IBD诊断、治疗、病人监测的水平。
关键词：溃疡性结肠炎 克罗恩病 诊断
炎症性肠病主要包括溃疡性结肠炎（UC）、克罗恩病（CD）以及未定型结肠炎（IC）。它是一类慢性、无法治愈的疾病，表现为复发和缓解交替。IBD的病因目前尚不明确，但由于受到遗传，免疫学和环境等因素影响，已被假定为多因素疾病。PANCCO发布该共识的目的主要在于提高拉美国家对IBD诊断、治疗水平。从而提高患者的生活质量。
炎症性肠病诊断方面，共识指出，IBD的诊断应基于临床表现、实验室检查、内镜和组织学等多个方面，并且必须鉴别排除其他可能的诊断。推荐常规进行以下检查：1、体格检查；2、实验室检查：包括全血细胞计数、血沉（ESR）、CRP、白蛋白、血清铁、铁蛋白和粪便检查（如粪便钙卫蛋白）；3、人类免疫缺陷病毒（艾滋病），结核，肠道感染、缺血等相关检查，包括血液、粪便和组织学检查；4、结肠镜（包括镜检及组织学检查）；5、腹部超声；6、考虑到辐射的副作用，优先选择磁共振成像小肠造影（MRE）作为影像学检查手段，其次选择计算机断层摄影（CT）；7、含钡剂影像学检查（当MRI或CT不可用时）。8、胶囊内窥镜检查（在经上述检查仍无法确诊的情况下）。
炎症性肠病传统药物治疗方面，共识提出：
溃疡性结肠炎：轻到中度活动性UC患者，若病变局限于直肠，推荐局部氨基水杨酸盐1g/d作为诱导缓解的一线治疗。若病变范围超出直肠，则推荐口服氨基水杨酸盐3-4.8g/d或柳氮磺吡啶4.5g/d诱导缓解；而口服和局部氨基水杨酸盐联合应用疗效要优于单用口服氨基水杨酸盐。若患者对氨基水杨酸盐抵抗，病变局限于直肠的患者推荐经直肠给药的糖皮质激素诱导缓解，病变超出直肠患者推荐口服低生物利用度的糖皮质激素（如布地奈德）或全身性糖皮质激素作为二线诱导缓解用药，其中优先选择前者。对于中到重度活动性UC患者，推荐口服全身性糖皮质激素作为诱导临床缓解的一线治疗，但不建议超过12周。对于需要住院治疗的重度活动性UC患者，推荐静脉应用全身性激素，如氢化可的松100mg
q6-8h或甲强龙60mg qd。对于激素抵抗的重度活动性UC患者，推荐环孢素静点2mg/kg诱导缓解。硫嘌呤类药物不推荐用于激素抵抗的轻中度UC患者诱导缓解治疗。
当经口服/局部氨基水杨酸盐达到临床缓解后，应继续应用氨基水杨酸治疗以维持并达到完全缓解，同时改善治疗依从性，药物的用量应个体化，若口服5-ASA，至少2g/d。糖皮质激素不建议用于UC患者的维持缓解。糖皮质激素依赖的UC患者推荐应用硫嘌呤类免疫调节剂帮助维持缓解。
克罗恩病：局限于回盲部的轻度活动性CD患者，推荐空肠释放的布地奈德制剂9mg/d作为一线诱导缓解用药。空肠受累的轻度CD患者，可尝试应用柳氮磺吡啶治疗。口服的全身性糖皮质激素推荐用于回盲部和（或）结肠受累的轻到重度活动性CD患者诱导缓解。病变累及小肠的CD 患者，推荐口服全身性糖皮质激素用于诱导缓解。
对于应用全身性糖皮质激素达到缓解的患者，推荐硫嘌呤类或甲氨蝶呤作为维持缓解用药，不推荐糖皮质激素用于维持缓解治疗。
炎症性肠病的生物治疗方面，共识指出，目前应用的TNF-α抑制剂主要包括英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗等药物，在CD患者中，推荐用于对糖皮质激素和免疫调节剂治疗抵抗或不耐受的中到重度患者；此类药物可以诱导CD患者粘膜愈合，减少外科手术和住院治疗发生率及达到无糖皮质激素缓解率，并改善患者生活质量。此外，英夫利昔单抗和阿达木单抗治疗也可有效闭合CD患者的瘘管并防止再发。联合用药方面，从患者的反应、临床缓解、粘膜愈合及无糖皮质激素缓解等方面的研究来看，TNF抑制剂剂与免疫调节剂（硫嘌呤类或甲氨蝶呤）的联合治疗要优于TNF抑制剂或硫唑嘌呤单药治疗。因此，对于具有不良预后因素（诊断年龄<40岁、合并狭窄或瘘，合并肛周疾病，上消化道的受累，广泛粘膜病变（超过70厘米）和吸烟）的CD患者，推荐强化治疗方案（下阶梯策略），应用TNF抑制剂联合免疫调节剂作为初始治疗手段。
在UC患者中，TNF抑制剂（包括英夫利昔单抗，阿达木单抗和戈利木单抗）主要用于氨基水杨酸盐，糖皮质激素或免疫调节剂治疗无效或不耐受的中到重度活动患者。对于静脉糖皮质激素抵抗的重度UC患者，英夫利昔单抗治疗可以作为一种替代方案以避免结肠切除手术。
疗程方面，目前IBD患者的TNF抑制剂治疗持续时间尚未确定，建议具体情况具体分析。因为停药往往与疾病复发相关，也建议长期TNF抑制剂治疗，但目前缺乏证据。TNF抑制剂的优化策略主要是经验性的加倍剂量或减少给药间隔。监测血清TNF抑制剂和TNF抗体水平有助于指导治疗。
维多珠单抗推荐用于不能耐受糖皮质激素、硫嘌呤类药物（硫唑嘌呤6-巯基嘌呤）并且TNF抑制剂治疗失败的难治性CD患者和传统治疗失败的中重度UC患者的诱导和维持缓解。
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