原文： Mesenchymal stem/stromal cell therapy for inflammatory bowel disease: an updated review with maintenance of remission.

解读：间充质干细胞/基质细胞治疗IBD：一项更新的维持缓解的综述

Ref: Maneesh Dave,Palashkumar Jaiswal,et al,Curr Opin Gastroenterol. 2017 Jan;33(1):59-68. Doi?

在《炎归正传》2017年第2期中，南京鼓楼医院的消化科大夫向我们分享了间充质干细胞治疗炎症性肠病的进展，并详细介绍了MSC（间充质干细胞）的定义及其功能、MSC治疗IBD的临床应用、面临的主要问题。MSC治疗克罗恩病肛周病变的短期效果已经被证实[1]。今年2月举行第12届ECCO年会上，一项欧洲多中心随机双盲临床III试验（ADMIRE研究），发表了随访52周的结果，令人振奋，但目前该项技术的长期疗效仍不清楚，本文就MSC治疗的长期效果进行系统综述。

方法：系统的文献检索。^[1]

间充质干细胞/间质细胞治疗炎症性肠病

在2003年，Garcia-Olmo等人，在阴道皮瓣修复后，通过在直肠黏膜注射自体脂肪来源的MSCs，第一次成功治疗了克罗恩病患者复发性直肠阴道瘘。自此开始，多项前瞻性研究展开了MSCs关于治疗克罗恩病瘘管、克罗恩病肠腔病变和溃疡性结肠炎。在这篇研究中，我们根据MSC使用方法来（局部和全身注射）进行分类，然后根据随访时间来评估有效性的持续时间。

间充质干细胞/间质细胞治疗克罗恩病肛周瘘管

最新一篇纳入所有克罗恩病肛周病变的meta分析表明，61.3%[95%可信区间 35.6-84.6%]的患者在局部注射MSC以后瘘管愈合。MSC治疗有良好的耐受性，且伴轻度的不良事件（肛周疼痛、肛周脓肿、肛周感染）。从2015年开始，包括一项具有里程碑意义的III期随机对照临床研究在内的7项研究发表^{[2, 3]}。这些研究中大多数参与者伴有标准药物治疗难以治愈克罗恩病复发性肛周瘘管。我们将这些研究根据长期结果和短期结果进行分类。

间充质干细胞/间质细胞治疗克罗恩病肛周瘘管的短期结果（随访6月）

Molendijk等人对21名克罗恩病难治性肛周瘘管进行随机双盲安慰剂对照研究^[2]。使用骨髓来源的MSCs（从健康供者），将治疗组MSCs数目分为三组：10*10⁶、30*10⁶、90*10⁶，在瘘管刮除术以及封闭内部开口后进行注射，结果显示30*10⁶组80%（4/5）达到瘘管愈合（定义为：体格检查没有分泌物、在12周后MRI检查时液体信号＜2cm），其疗效保持到24周。安慰剂组仅33%（2/6）在24周时达到瘘管愈合。低剂量MSCs组，即10*10⁶组，在12周时仅40%（2/5）达到肛瘘愈合，但最终在24周时达到80%（4/5）。高剂量MSCs组，即90*10⁶组，在12周时仅20%（1/5）达到瘘管愈合。轻度不良事件比如：术后肛周疼痛、血性或脓性分泌物，没有严重不良事件发生。

Lightner等人使用一项新技术，使用生物可降解物质包被脂肪来源间充质干细胞塞入瘘管中治疗克罗恩病肛周瘘管，该项仍在进行中的研究，早期结果表明6/7患者（86%）在6个月时达到临床和影像学愈合。没有严重不良事件发生。

Panés等人^[3]进行了一项具有里程碑意义的III期双盲安慰剂对照多中心研究，共纳入212名传统或生物制剂治疗失败的患者，对比单一局部注射脂肪来源的间充质干细胞和安慰剂的作用，在6个月时，分析发现治疗组缓解率为49%（N=107），而安慰剂组为34.4%（N=105），P=0.024。仅少部分（17.5%）患者发生治疗相关不良事件，且低于安慰机组。治疗组达到临床缓解的平均时间和出现应答的平均时间也明显缩短了2倍。

这些最近研究的累及数据证实，对于使克罗恩病的难治性肛周瘘管达到缓解/瘘管愈合，MSCs是一种有效且耐受良好的选择。

间充质干细胞/间质细胞治疗克罗恩病肛周瘘管的长期结果（超过6月）

最近，评估MSC治疗后缓解维持性的长期随访研究已经完成。

在2011年，Ciccocioppo等人^[4]报道，对10名伴难治复杂性克罗恩病瘘管患者，局部注射骨髓来源MSCs，每次4周进行一次注射（平均进行4次），在最后一次注射后随访12个月，发现7/10患者瘘管完全闭合。作者随后随访了72个月，在随访期间MSC治疗效果逐步下降，无瘘管复发人群（定义为：没有瘘管临床表现的患者比例）在2年时为50%，在4年时为37%。

Cho等人^[5]报道了其II期研究的长期随访结果，使用脂肪来源的间充质干细胞（ASCs）治疗克罗恩病肛周瘘管，但其细胞数目与瘘管大小成比例。而且，将在病变处注射ASCs后，瘘管被ASCs和纤维蛋白胶混合物填满。其回顾性研究表明，通过ITT分析校正后，治疗组在随访12个月时愈合率为80%（28/35），在随访24月时降至75%（28/35）。在第八周表现为完全愈合的27名患者，24名进行了后续随访，83.3%（20/24）在随访2年时仍保持完全愈合，而4名患者出现瘘管复发。共30名患者出现53个不良事件，最常见的为腹痛、肛门炎症、湿疹、疾病恶化。没有ASC相关严重不良事件发生。

Park等人^[6]进行了一个增大剂量开放研究，通过异体ASC注射（伴纤维蛋白胶）治疗克罗恩病复杂肛周病变，并报道了8周和8月的结果。在8个月时，发现50%的患者（3/6）达到完全瘘管愈合，但仅一名患者接受ASCs治疗。共5名患者出现12项不良事件，最常见的是扶手疼痛，且没有严重不良事件发生。

Garcia-Olmo等人^[7]研究了ASC治疗复发难治性肛瘘（其中3名为克罗恩相关瘘管）的效果，因为同情心的原因，许多病人并不符合临床试验入组标准。在肛周瘘管注射ASC1年后，66%（2/3）完全愈合，33%（1/3）没有愈合，同时没有严重不良事件发生。

这些随访研究表明MSC治疗克罗恩病复杂肛瘘的长期有效性，但数据也表明有效性会随着时间逐步下降，可能需要重复治疗。没有严重不良事件发生表明该技术有良好的安全性。但仍需要随机安慰剂对照试验纳入更多的患者、随访更长的时间来验证这个可能的结果。

间充质干细胞/间质细胞治疗IBD肠腔病变

同局部使用MSC相比，MSC系统治疗（通过静脉注射治疗IBD肠腔病变）表现出有限的作用。一项Meta分析纳入所有MSC系统治疗的研究，表明40.5%（95% 可信区间 7.5-78.5%）的患者在注射MSCs后达到缓解，且不良事件风险低^[1]。在一例患者中，异性增生相关病变或肿块中出现腺癌，然而回顾病历后作者认为癌变是在MSC注射之前发生的[8]。尽管如此，他们并不能排除MSCs促进异性增生进展为癌的可能^[8]。在Meta分析中纳入的研究提及到高风险的操作偏移、发现偏移、消耗偏移、报告偏移^[1]。因为Meta分析发表在2015年，一项研究来自Emory大学，美国已经发表了手稿全文，两个来自Moscow临床研究中心的研究已经作为会议摘要发表。

Dhere等人^[9]进行了一项I期临床研究，静脉注射三种骨髓来源MSCs治疗中重度克罗恩病，安全性作为主要结局事件，而有效性作为次要结局事件。12名患者接受静脉注射单一剂量MSCs，得到11名患者随访至9周的安全性数据以及随访至2周的有效性数据。静脉注射MSC相关2项不良事件，尤其急性阑尾炎、艰难梭菌结肠炎分别发生在2.0×10⁶ MSC cells/Kg组和5.0×10⁶ MSC cells/Kg组，但没有在1.0×10⁷MSC cells/Kg组发生。临床应答定义为克罗恩病活动度评分（CDAI）下降100分，在2.0×10⁶ MSC cells/Kg和1.0×10⁷MSC cells/Kg组50%（2/4）达到临床应答。仅25%（1/4）5.0×10⁶ MSC cells/Kg组患者达到临床应答。总体而言，在该研究中，5/11的难治性克罗恩病患者从治疗中获益。

Knyazev等人研究静脉注射骨髓来源MSCs治疗溃疡性结肠炎达到深度生物学缓解的有效性。一组（N=36）接受静脉注射骨髓来源MSCs以及5氨基水杨酸（5-ASA）和糖皮质激素（GCS），对照组（N=32）接受5-ASA+GCS（标准抗炎组）。病人随访1年，有效基于CRP基础水平、粪钙卫蛋白、组织学。MSC+抗炎组与标准抗炎组相比，除了第2个月CRP水平以外，在随访第2月、第6月、第12月时，所有研究结局分析均有明显改善。然而，缓解率在第6个月达峰后开始逐步下降。该作者们在2016年也报告了骨髓来源MSCs联合免疫抑制治疗与单用英夫利昔单抗对于维持克罗恩病缓解的研究。研究表明骨髓来源MSCs+免疫抑制剂+抗炎（5-ASA和GCS）的复发率在随访第12月为4.76%，随访36月后为33.3%。而英夫利昔单抗组，复发率从随访第12个月的10%逐步增长至第36月的36.6%。然而，在接受英夫利昔单抗+静脉注射骨髓来源MSCs组，在12月时复发率为0%，随后也在第24月增长至6.25%，但在第36月仍较低且稳定在6.25%。研究来自Moscow小组并作为摘要发表，但不允许详细评估研究设计、疾病活动度和应答的判断方法，因此结果的有效性以及结论仍需进一步验证。来自同一群研究者，将骨髓来源MSCs治疗组与标准抗炎组安全性的研究发表在另一篇文章中。他们对比了克罗恩病和溃疡性结肠炎患者中接受MSCs治疗（N=103）或使用5-ASA、糖皮质激素、免疫抑制剂进行标准治疗（N=208）的不良结局，共随访5年。除了短暂发热，在急性注射后毒性、疾病活动恶化、感染并发症、恶变、死亡等方面没有明显差异。目前，一个III期多中心随机双盲试验，使用静脉注射骨髓来源MSCs治疗难治性克罗恩肠腔病变，正在进行中，有望在2018年完成（www.clinicaltrial.gov）。

这些研究表明MSCs通过静脉注射有相对良好的耐受性，但有效性仍不明确。3项研究中2项是以摘要形式发表，而第3项是I期安全性研究。因为，需要更多研究来评估MSC系统治疗IBD肠腔病变的安全性和有效性。

未来方向：需要结肠炎动物模型进行临床前期研究

与克罗恩肛周病变相比，MSC治疗IBD肠腔病变有效性差的一个主要原因是，对于MSC人群异质性缺乏认识，尤其是在最小剂量最大程度的达到免疫抑制作用、在肠道炎症归巢能力这两个方面认识不足。因此，在将该项技术应用于临床前，需要在IBD鼠模型上进行临床前期研究明确其治疗机制。

References:

[1].   Dave, M., et al., Mesenchymal Stem Cell Therapy for Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Inflamm Bowel Dis, 2015. 21(11): p. 2696-707.

[2].   Molendijk, I., et al., Allogeneic Bone Marrow-Derived Mesenchymal Stromal Cells Promote Healing of Refractory Perianal Fistulas in Patients With Crohn's Disease. Gastroenterology, 2015. 149(4): p. 918-27.e6.

[3].   Panes, J., et al., Expanded allogeneic adipose-derived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn's disease: a phase 3 randomised, double-blind controlled trial. Lancet, 2016. 388(10051): p. 1281-90.

[4].   Ciccocioppo, R., et al., Long-Term Follow-Up of Crohn Disease Fistulas After Local Injections of Bone Marrow-Derived Mesenchymal Stem Cells. Mayo Clin Proc, 2015. 90(6): p. 747-55.

[5].   Cho, Y.B., et al., Long-term results of adipose-derived stem cell therapy for the treatment of Crohn's fistula. Stem Cells Transl Med, 2015. 4(5): p. 532-7.

[6].   Park, K.J., et al., Allogeneic adipose-derived stem cells for the treatment of perianal fistula in Crohn's disease: a pilot clinical trial. Colorectal Dis, 2016. 18(5): p. 468-76.

[7].   Garcia-Olmo, D., et al., Recurrent anal fistulae: limited surgery supported by stem cells. World J Gastroenterol, 2015. 21(11): p. 3330-6.

[8].   Forbes, G.M., et al., A phase 2 study of allogeneic mesenchymal stromal cells for luminal Crohn's disease refractory to biologic therapy. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014. 12(1): p. 64-71.

[9].   Dhere, T., et al., The safety of autologous and metabolically fit bone marrow mesenchymal stromal cells in medically refractory Crohn's disease - a phase 1 trial with three doses. Aliment Pharmacol Ther, 2016. 44(5): p. 471-81.

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