消化在线: 美沙拉秦、柳氮磺胺吡啶、皮质类固醇和布地奈德对克罗恩病诱导缓解效果的比较：一项贝叶斯网络荟萃分析
来源：
原文：Comparative Effectiveness of Mesalamine, Sulfasalazine,
Corticosteroids, and Budesonide for the Induction of Remission in Crohn's
Disease: A Bayesian Network Meta-analysis.
解读：美沙拉秦、柳氮磺胺吡啶、皮质类固醇和布地奈德对克罗恩病诱导缓解效果的比较：一项贝叶斯网络荟萃分析
Ref: Stephanie Coward ,M. Ellen Kuenzig ,et
al.Inflamm Bowel Dis. 2017 Jan 31. doi:
10.1097/MIB.0000000000001023
克罗恩病是炎症性肠病中的一种类型，多在成年发病，易复发，对患者的生活质量产生不利影响以及持续的治疗给患者带来巨大经济负担。克罗恩病的疾病自然发展史不可预测，有些患者发病可能为急性活动期持续状态，往往需要免疫调节剂、生物制剂或者手术的方式诱导缓解；有些患者可以稳定长期维持在一个缓解状态。皮质类固醇激素常用于治疗轻中度活动性克罗恩病，但对于累及回肠及右半结肠的克罗恩病患者来说，布地奈德因其局部发挥药效，代谢后有限的生物利用度及更少的毒副作用的优势已经开始作为皮质类固醇激素的替代药物。美沙拉嗪和氨基水杨酸以往作为轻中度活动性克罗恩病的诱导缓解的优选药物，但近来的一些研究表明对于诱导克罗恩病患者达缓解，美沙拉秦和氨基水杨酸的作用轻微。来自美国的胃肠病学会指南建议美沙拉秦不作为治疗轻中度克罗恩病的优选药物。但目前仍还有很多胃肠道学专家优选美沙拉秦用于轻中度活动性克罗恩病的治疗。
加拿大卡尔加里大学和洛杉矶雪松-西奈医学中心共同进行了一项网络荟萃分析，观察不同剂量的美沙拉秦、柳氮磺胺吡啶、皮质类固醇类激素和布地奈德对活动性克罗恩病诱导缓解的疗效，并进行比较。这项研究数据的来源通过检索现有的Cochrane综述及MEDLINE、EMBASE、CENTRAL数据库选择2015年11月前相关随机对照研究。本项研究开展包括22个随机对照研究，纳入2968名克罗恩病患者，比较美沙拉秦，柳氮磺胺吡啶，皮质类固醇和布地奈德与安慰剂或相互之间对成人(≥18岁)克罗恩病的诱导缓解治疗（治疗至8-17周）效果。研究的主要观察结果是疾病缓解，定义克罗恩病疾病活动指数评分（CDAI）<150达到临床缓解，对于处于缓解期的人群进行统计分析。网络荟萃分析研究中，美沙拉秦（高于和低于2.4mg/d）及布地奈德（高于和低于6mg/d）分别为高剂量组和低剂量组。皮质类固醇激素和柳氮磺胺吡啶的剂量不进行分组。荟萃分析结果表明：皮质类固醇（比值比[OR] = 3.80; 95%置信区间 [CrI]: 2.48–5.66），高剂量布地奈德（OR = 2.96; 95% CrI:2.06–4.30），和高剂量氨基水杨酸(OR =
2.29; 95% CrI: 1.58–3.33)诱导缓解效果都优于安慰剂，皮质类固醇类的治疗效果与高剂量布地奈德相似（OR =1.21; 95% CrI: 0.84–1.76），但比高剂量氨基水杨酸更有效（OR
= 1.83; 95% CrI: 1.16–2.88），柳氮磺胺吡啶和包含安慰剂治疗在内的其他治疗方式相比，没有表现出优势。如下图所示：
另外，文章还对通过网络荟萃分析的结果（包括直接和间接的比较）与传统的荟萃分析（仅包括直接比较）的结果进行分析，使用一种“节点分裂”的分析方法，计算P值推断直接间接比较间有无不一致；研究结果表明未发现任何不一致的统计证据在直接比较和间接比较之间。
文章还开展了一些敏感性分析
⑴美沙拉秦（<2 g, 2–4 g, 和>4 g）和布地奈德（3或6mg,9mg,15或18mg）被重新分为三个剂量组，进行同样的网络荟萃分析。结果表明：2-4g美沙拉秦(OR: 2.01; 95% CrI: 1.24–3.38)，9mg布地奈德(OR: 3.03; 95% CrI: 1.85–4.73)，15或18mg布地奈德(OR:3.72;
95% CrI: 1.63–6.83)和皮质类固醇激素(OR: 3.72; 95%CrI:
2.24–5.89)诱导活动性克罗恩病缓解的效果显著优于安慰剂。美沙拉秦（4g/d）的治疗疗效优于安慰剂的概率为92%，无统计学意义(OR: 1.84; 95% CrI: 0.75–3.99)。皮质类固醇激素的治疗疗效要优于（<2g/d）美沙拉秦(OR:3.05; 95% CrI: 1.09–8.41)，2-4g美沙拉秦(OR: 1.84; 95%CrI: 1.03–3.17)，3或6mg布地奈德(OR: 2.42;
95% CrI:1.08–5.51)和柳氮磺胺吡啶(OR: 2.44; 95% CrI: 1.21–4.82)。9mg布地奈德的治疗疗效也显著优于3或6mg布地奈德。
⑵去除了研究中原先对美沙拉秦和布地奈德的高剂量、低剂量的分组，进行同样的分析，研究结果表明：美沙拉秦、布地奈德和皮质类固醇激素诱导疗效优于安慰剂。布地奈德和皮质类固醇激素比美沙拉秦、柳氮磺胺吡啶更有效。
⑶限于克罗恩病疾病活动指数（CDAI）在150-450之间的活动性克罗恩病患者开展。结果表明：高剂量美沙拉秦(OR: 2.23;95% CrI: 1.15–4.16), 高剂量布地奈德(OR:
3.20; 95% CrI:1.59–6.27), 和皮质类固醇激素(OR: 3.13; 95% CrI:
1.62–6.48)疗效仍然优于安慰剂。
⑷去除对柳氮磺胺吡啶、皮质类固醇激素的随机对照分析后，结果同样表明高剂量美沙拉秦(OR: 1.83; 95% CrI: 1.03–3.18)和高剂量布地奈德 (OR:
3.23; 95% CrI: 1.83–5.79) 治疗疗效仍然优于安慰剂。
以上分析都表明了皮质类固醇激素和高剂量的布地奈德为轻－中度克罗恩病诱导缓解的有效治疗方法，而对于避免使用类固醇激素治疗的患者或因激素的毒副作用，不建议使用激素治疗的患者可选择高剂量氨基水杨酸治疗。同时，也证明了高剂量美沙拉秦（>2.4g/d）对诱导活动性克罗恩病缓解仍有效,尽管治疗疗效可能不如激素，但仍然可以作为激素治疗的一个替代治疗方案。本文当中数据间的直接比较的缺失，也使得文章的分析精确性有所下降，同时随机对照研究中能够严格定义诱导缓解和疾病严重程度标准从而来评估轻-中度克罗恩病治疗有效性的研究数量是有限的。基于以往的传统的荟萃分析和本次分析的不一致，美沙拉秦对于活动性克罗恩病的治疗作用仍不明确，未来可能需要开展数据间直接比较来阐明美沙拉秦在克罗恩病中的治疗作用。
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