消化在线: 吻合口溃疡一例
来源：
作者：李俊霞
作者单位：北京大学第一医院
吻合口溃疡一例
患者，男 ，59岁
主诉：间断贫血8年余 部分结肠切除术后30余年。
现病史：患者8年前（2009），因感冒查血发现：HGB 65g/L，WBC 10.62x10^9/L，血糖升高，尿糖+++，尿酮体+，无腹部症状。大便3-4次/天，成形便与糊状便交替，未见血便。便常规无异常，潜血阴性；贫血五项：血清铁 2.8umol/L，铁蛋白 3.09ng/ml，总铁结合力79.2umol/L，叶酸及维生素B12正常；免疫学检查无明显异常；初步诊断：缺铁性贫血。30年前因结肠息肉行手术治疗，术中输血（具体不详），此后每日排黄色软便2-3次，未进行复查。入我院中西医科住院检查：HGB 64g/L，RET% 0.46%，MCV，MCH及MCHC下降，间断：双法潜血阳性，ESR 20mm/l，血清铁 3.4umol/L，铁蛋白 3.09ng/ml；行骨穿检查示：缺铁性贫血可能性大。腹部增强CT：左半结肠管壁局限性增厚，肠系膜多发肿大淋巴结。胃镜：慢性浅表性胃炎，予速力菲0.2 Tid补铁治疗后，HGB上升至88g/L。出院后坚持服药,定期监测血常规，但不能维持正常：复查血红蛋白90-126 g/L，两次双法便潜血阳性。2009年前患者血红蛋白107 g/L，双法便潜血阳性，进一步检查收入我院消化科。
患者自发病以来，间断疲倦、乏力，无食欲下降，恶心、呕吐、无消瘦、腹胀、腹痛，无关节疼痛、光过敏、耳鸣、脱发、口干、眼干，小便如常，长期黄色稀便，2-3次/天，量不多，未见粘液，血便。体重无明显变化。
既往史： 2型糖尿病8年，目前皮下注射诺和灵50R早晚餐前分别25U、24U及口服拜糖平50mg tid、二甲双胍500mg tid、吡格列酮15mg qd治疗，血糖未定期监测。否认高血压病、心脏疾病病史，否认关节炎病史，否认肝炎、结核病及接触史。否认药物及食物过敏史。
个人史：生于并久居北京，无化学物品、发射物、毒物接触史，否认疫区、疫水接触史，吸烟20余年，40支/日，偶饮酒，无酗酒史。
婚育史：适龄结婚，家人体健。
家族史：否认其他家族类似病史及遗传病史。
查体：BP 120/85mmHg，HR 74次/分，神清，心肺（-）。腹部可见手术切口瘢痕，腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢不肿。
诊治经过：复查贫血五项示铁蛋白及血清铁降低，行PPD试验（+++），查便常规间断示隐血（+），便球杆比、便找结核菌、便培养均（-），Ig、C3、RF未见异常，血沉27mm/h，CRP11mg/L，贫血五项：总铁结合力79.2umol/L，铁蛋白4.4ng/ml，血清铁3.8umon/L，叶酸及维生素B12正常，TB-IgM阳性，TB-IgG阴性，腹部B超示：脂肪肝，行CT检查示“吻合口附近结肠改变，考虑炎性病变可能性大，肠系膜多发淋巴结，病变较前减小”；下消化道造影：右半结肠术后，未见吻合口狭窄及吻合口瘘。肠镜检查：吻合口溃疡见肠镜。胃镜：食管裂孔疝，慢性非萎缩性胃炎，十二指肠炎。予抗结核、美沙拉秦及补铁治疗。后监测血红蛋白105-115g/L，便常规间断潜血阳性，CRP 10-17mg/L，血沉13mm/1h。
出院诊断：1、消化道出血，肠结核？克罗恩病？ 2、缺铁性贫血： 3、2型糖尿病： 4、脂代谢紊乱5、右半结肠切除术后
出院后随访：患者基本规律复查。患者美沙拉秦维持治疗，抗结核治疗一年后复查肠镜；吻合口环形溃疡，炎性较前减轻。患者无明显腹部症状 大便每日一次，便常规正常。患者间断停用美沙拉秦治疗：服用美沙拉秦治疗期间便潜血阴性，HB正常，停美沙拉秦治疗患者再次便潜血阳性、HB下降，多次复查溃疡无好转，吻合口缩小至狭窄。2013年无明显诱因腹痛、腹胀，停止排气排便，诊断为肠梗阻，保守治疗好转。请外科会诊意见：患者无手术指征，建议继续内科治疗。
目前治疗为颇得斯安缓释片 1g Tid；速力菲0.2 Tid。复查血常规：HGB 9.0-12g/L波动，无不适主诉，仍在随访中。
辅助检查：
2009.8.6行肠镜：回肠末端近吻合口可见数个小溃疡形成。吻合口及结肠近吻合口可见环形溃疡
2009年病理（回肠末端）小肠粘膜较显著慢性炎伴急性炎，隐窝炎及隐窝上皮增生，淋巴滤泡形成，间质较多嗜酸性粒细胞浸润，（吻合口）肠粘膜慢性炎伴局灶急性炎，间质较多嗜酸性粒细胞浸润，（结肠）大肠粘膜慢性炎伴局部急性炎。
2013年、2014年、2016年均复查肠镜，见下图。
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