消化在线: 临床诊疗新进展：一项关于仅累及结肠的CD的系统综述，它是否是IBD的第三种类型
来源：
原文：Recent advances in clinical practice: a
systematic review of isolated colonic Crohn’s disease: the third IBD? Gut 2016:0:1-20
解读：临床诊疗新进展：一项关于仅累及结肠的CD的系统综述，它是否是IBD的第三种类型
1960年，Lockhart-Mummery和Morson的一项研究第一次正式将仅累及结肠的CD与UC区分开来。不带脓血的腹泻、肛瘘、直肠不受累、跳跃性病灶、狭窄性病变是该研究中对象的共有特点，病理提示粘膜下肉芽肿、肠壁纤维性增厚及局部淋巴结肿大。此后一些研究证明对于UC疗效较差的治疗方法对于仅累及结肠的CD有相对好的效果，这进一步证明仅累及结肠的CD是独立于UC的疾病。也有人把仅累及结肠的CD称为IBD-U。近期大量文献指出仅累及结肠的CD患者的基因表型介于UC和累及小肠的CD患者之间。因此UC、累及小肠的CD、仅累及小肠的CD是否是三种IBD类型，为此英国的研究人员就仅累及结肠的CD的流行病学、基因学、血清标志物、肠道菌群、对药物的反应进行了文献查阅和系统总结。
病理学表现和疾病进程
大体观上，仅累及结肠的CD和累及小肠的CD相似，病变呈跳跃性，狭窄性病变中肠壁有明显纤维性增厚，临近淋巴结可有肿大，直肠大都不受累，约75%分患者有肛瘘。显微镜下可表现为全层炎症、隐窝受累、大多有非干酪样肉芽肿，亦可出现粘膜下淋巴管扩张。典型UC到典型CD的组织学病理变化可能是连续的，而IBD-U恰好位于中间。仅累及结肠的CD病程相对稳定，不易进展为累及小肠的CD，尽管肠腔狭窄比较常见，但真正的纤维性狭窄、穿透性病变出现率比较低，因此需要手术治疗的比例也相对较低。
流行病学
不同地域的多项研究表明仅累及结肠的CD的比例正逐步上升。与典型CD相比，仅累及结肠的CD患者中女性比例较高，且确诊年龄相对晚。吸烟是CD发病的危险因素，戒烟能够改善CD的预后。研究表明仅累及结肠的CD收吸烟影响较小，但仍然认为吸烟会促进疾病的发生和进展。多项研究表明避孕药物的使用与仅累及结肠的CD的发生呈正相关。避孕药相关仅累及结肠的CD与轻度缺血性肠炎的鉴别较为困难，这可能能够解释为什么仅累及结肠的CD中女性较多，也能够解释避孕药中孕激素含量下降会使得近年来仅累及结肠的CD患者中女性比例下降。
基因学
IL-23受体多态性、NOD2与仅累及结肠的CD关系紧密。而与仅累及结肠的CD关系最紧密的是HLA-DRB*0103，该基因与UC也有密切关系。仅累及结肠的CD的基因学也处于CD和UC的中间位置。
童年发生的仅累及结肠的CD和单基因疾病
极早发病的仅累及结肠的CD的儿童男性占绝大多数。这可能许多与X染色体相关单基因疾病可表现为IBD有关。目前已经发现超过50种单基因疾病可有炎症性肠病表现，最常见的是编码X染色体相关凋亡蛋白抑制物的区域的单个基因相关疾病。
血清学标志物
抗微生物抗体，例如ASCA和ompC在仅累及结肠的CD患者出现率较低，若出现，相较于典型CD，滴度也偏低。用ASCA和ompC作为仅累及结肠的CD的血清标志物无论是敏感性还是特异性都不能让人满意。结合pANCA和ASCA，仅累及结肠的CD的血清学表现在典型CD（多为ASCA+，pANCA-）和UC（多为ASCA-，pANCA+）之间。
肠道菌群
和粪菌群相比，IBD病人的肠粘膜菌群失调更为明显。和正常人相比，CD病人的肠粘膜菌群中硬壁菌减少而变形杆菌，如大肠埃希菌等则明显增加。和有小肠累及的CD患者相比，仅累及结肠的CD的粘膜菌群更接近正常人群。
治疗
5-ASA类药物中，美沙拉秦和奥沙拉秦对仅累及结肠的CD患者无明显效果，柳氮磺胺吡啶可能有效。抗生素方面，利福昔明和甲硝唑对仅累及结肠的CD有效，且效果好于对其他部位的CD，但这方面研究样本量相对较小。对于抗TNF-α药物能够有效诱导仅累及结肠的CD缓解，但失效率较高。维多珠单抗对于仅累及结肠的CD的效果并不优于对其他部位的CD。仅有少量研究涉及肠内营养及激素对于仅累及结肠的CD的疗效，且样本量均较小。
外科治疗角度，转流手术对于仅累及结肠的CD效果欠佳，超过50%的患者在重新恢复结肠结构后出现复发。根据病变部位行部分肠段切除是治疗仅累及结肠的CD的有效方法之一，但对于罹患结肠癌的CD患者，全结肠切除是更安全的选择。没有明确的证据表明回肠肛门吻合术能够治疗仅累及结肠的CD。
仅累及结肠的CD在基因学、肠道菌群、血清学和吸烟相关性方面位于典型CD和UC之间。基因研究证实了仅累及结肠的CD和累及小肠的CD之间存在差异，但从治疗角度讲，仅累及结肠的CD和UC亦有很大不同。因此在未来的研究中，将仅累及结肠的CD作为独立组群是十分有必要的。
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