消化在线: IBD患者结直肠肿瘤的监控
来源：
原文：Surveillance of patients with inflammatory bowel
disease Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 30 (2016) 949e958
解读：IBD患者结直肠肿瘤的监控
累及结肠的IBD患者是结直肠癌的高发人群。尽管由于抗TNF抗体、5-ASA和更有效结肠镜的广泛应用，IBD相关性结直肠癌发病率正在减少，但还是高于一般人群的。IBD患者中结直肠癌相关危险因素包括累及范围、炎症程度、炎症时间、不典型增生史等。
结肠镜随访对于结直肠癌前病变--IBD相关性不典型增生的诊断和治疗是相当重要的。BSG和ECCO曾推荐在诊断IBD后的8~10年开始进行监控，并根据危险度分层指导监控的方式和间隔。然而，临床观察证明单纯的光纤内镜或随机活检不具有足够的临床和经济效益，规范的内镜检查才是监控的有效措施。
最近，SCENIC国际共识的循证证据提供了IBD相关不典型增生内镜检查的最佳监控、治疗方法。此共识包含了有关IBD相关结直肠癌监控与治疗的共九条重要结论。监控部分有5条1）高清晰度白光内镜优于标准清晰度白光内镜；2）色素内镜优于标准白光内镜；3）色素内镜优于高清晰度白光内镜；4）窄带成像不适于替代标准或高清晰度白光内镜；5）窄带成像不适于替代色素内镜。治疗部分有3条1）完全切除后的内镜下可切除息肉样病变应以结肠镜监控，而非行结肠切除术；2）完全切除后的内镜下可切除非息肉样病变应以结肠镜监控，而非行结肠切除术；3）对于内镜下不可见异型增生的患者，应转介到IBD内镜师，并以高清晰度色素内镜监控。
相对于高清晰度白光内镜，色素内镜可通过表面染料的使用增强粘膜的可视性，而规范的器材使用方法和病变分类方法（带蒂/无蒂息肉样变、轻微突起/平坦/凹陷型非息肉样变；内镜下可切除、不可切除型）更是大大提高了IBD相关异型性变的检出、治愈率。
有实验证明，色素内镜指导的有目的性的活检比白光内镜下的随机活检更敏感。在一个包含了6个试验的meta分析中，敏感性的差别是很明显的（增加区间6% [95% 2.8~9.2]）。而且，在色素内镜的检查结果中，可见异型增生的比例远高于标准清晰度内镜（增加区间7% [95% CI 3.0~10.0]）。在一个样本为75位IBD患者的前瞻性试验中，色素内镜异型增生的检出率(21%)甚至也明显高于高清晰度白光内镜（9%P=0.007）。因此，即使色素内镜平均操作时长要增加约11分钟，也被认为是有经济效益的。
多个欧洲和亚洲的相关指南（BSG,ECCO,APAGE,JGES,NICE）都鼓励使用色素内镜监控IBD相关的结直肠癌。2015版ASGE指南也建议首选色素内镜。只有当色素内镜无法正常进行时才推荐随机活检。
色素内镜要求患者在IBD缓解期内，且肠道准备充分。染料的使用方法有喷淋管、冲洗泵，最近新使用的还有同肠道准备剂一同服下的口服缓释剂。冲洗泵作为一种最简便、最便宜、最省时的染色方法，可以准确的辨别、切割息肉样病变。稀释的染液（0.04%美蓝或0.03%蓝胭脂红）应与前向清洗喷头兼容，而0.13%的蓝胭脂红和0.2%的美蓝应可以用于进一步观察病灶。
色素内镜的操作要求在插入结肠镜时，应充分清洗、抽吸可能影响视线的污物，到达盲肠后开始边撤镜边将染液节段性喷洒至粘膜，同时将多余的染液吸出，在肠道表面形成一层薄膜。仔细地检查突起、凹陷、绒毛、结节、酥脆或异常血管走向的区域。对于要进一步观察的区域，应使用60cc的浓缩染液增强可视性。SCENIC推荐使用巴黎分类区分不同的大体分型：带蒂/无蒂息肉样变、轻微突起/平坦/凹陷型非息肉样变。可另描述病变是否有溃疡、边界形态。不典型增生还应进一步分类为内镜下可切除和内镜下无法切除。内镜下可切除病变的特点为：1）病变边界清晰可辨；2）切除后可见完全切除病灶；3）切取的标本与完全切除的标准一致；4）组织学检查可见切取部分周围无异性增生组织。
最后，我们还需要考虑不典型增生的治疗方式：内镜下切除还是手术切除。决定治疗方式的因素包括年龄、并发症、患者喜好、其他等。大体而言，对于那些内镜可见不典型增生的、可坚持3~6月后及其后每年一次的结肠镜随访的患者可进行内镜下切除。而内镜下无法切除、色素内镜也未查见高级别异型增生、多灶病变的患者应行结肠手术切除术。由于现有部分实验发现内镜下切除后复发率更高，我们更要规范内镜治疗的适应症和操作。内镜下切除病灶的患者应在周围再取活检以证实切除完全，并做标记以助于随访监控。对于有异型增生或平坦型病变的患者，应考虑3~6月内更频繁的内镜随访。与此类似，经ESR或ESD>15mm的大息肉样变也推荐3~6月内进行首次随访。小息肉样变的此间隔可延长为1年。随机活检发现异型增生的患者应再进行一次色素内镜检查。有内镜下不可见的低度异型增生的患者，因其较低的癌变率（14, 95% CI: 5~34 每1000患者年）可仅进行严密随访。若有内镜下不可见的高度异型增生，则应考虑结肠切除术治疗。对于年龄小于65岁、无合并症、存在内镜下不可见的低度或高度异型增生的患者，通常结肠切除术是更好的选择。
为了达到最好的监控效果，医师、患者、器材、器械都要严格要求达到相关规范。如此进行IBD相关结直肠癌的随访监控和治疗，就能够最大限度的维护患者的临床和经济效益。
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