原文：Surgical management of inflammatory bowel disease in China: a systematic review of two decades

Ref：Qiao, Yu, Ren, Mao, Lei, Lian. Surgical management of inflammatory bowel disease in China: a systematic review of two decades[J]. intestinal research, 2016, 14(4): 322-332

解读：我国炎症性肠病手术治疗20年回顾

        炎症性肠病（Inflammatory bowel disease, IBD）包括克罗恩病（Crohn’s Disease, CD）和溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC），近年来在亚洲的发病率逐年增多，已成为全球性的疾病。根据一项亚太地区九国的研究，中国大陆的IBD发病率最高，其中中国南部3.14/10万人，中部地区1.96/10万人。

        国外资料显示约70%的CD患者及10-30% UC患者至少需要接受一次手术治疗，近60年来IBD患者行手术治疗的风险显著减低，但我国尚无相关数据。近年来我国开始使用生物制剂和硫唑嘌呤治疗炎症性肠病，其对手术治疗的影响目前尤未可知。因此深入了解我国手术治疗炎症性肠病的现状十分重要，本文系统回顾自1990年1月1日至2014年7月1日共计74项研究，包括2007名CD患者和1085名UC患者，旨在分析我国炎症性肠病手术治疗的现状及特点，以求与外科医师一起探索优化手术方案以获取更佳的手术疗效。

        本次系统回顾的研究入组标准包括：（1）研究结果与IBD手术疗效及手术率相关；（2）研究对象为成人炎症性肠病（年龄大于16岁）；（3）人群或医院的原始研究（大于10人）；（4）研究数据充分。同时除外综述、会议摘要、病例、政府报告及介入手术相关文章。应用SPSS17.0进行统计，定义P值<0.05有显著性差异。

1、研究总结

        分析发现更多男性患者接受手术治疗，这与国内IBD发病率以男性为主一致。另外CD及UC患者平均年龄均在38岁左右，因此我国IBD患者多于中年进行手术治疗，但由于统计的研究中只提供了年龄段而无明确年龄信息，因此该结论尚需进一步探讨。

        与CD相关的研究多于我国中南部及东部开展，与UC相关研究多位于我国东部及北部。有研究发现北欧和北美的UC发病率高于CD；在法国、挪威和美国，北部地区的CD发病率显著高于南部地区。尽管目前国内尚无不同地区CD和UC发病率的比较研究，由于环境、基因及社会经济因素的区别，我们认为南北差异仍然存在。

2、手术相关数据的总结

（1）手术前误诊率

        CD患者中约50.8%±30.9%曾于术前误诊。其中7.5%±8.5%被误诊为阑尾炎，4.3%±7.7%误诊为溃疡性结肠炎（详见表1），同时有误诊为肠梗阻、腹部包块或其他具有手术指征的疾病的报道，但未见UC误诊的相关研究结果。近5-10年我国对IBD更加熟悉，本文总结的回顾性研究多在1990年前后开展，那时CD常常被误诊为阑尾炎而行手术治疗。最新的流行病学调查研究证明目前我们仍然面临这个问题，分析认为误诊可能与鉴别诊断思路不清、影像学及病理学检查不充分、肠结核感染率高相关。

（2）手术率

        我国的炎症性肠病手术率尚不明确。8项研究统计了CD手术率，3项研究统计了UC的手术率，CD的平均手术率为56.4%±30.0%，UC为16.4%±5.0%。在急诊手术方面，CD比例约42.1%±28.7%（235/732），UC为34.5%±23.8%（85/226）（详见表1）。而无论CD或者UC，其30天内二次手术的中位平均数均为1。根据本研究的统计结果，我国IBD的手术率显著低于西方国家。分析原因，首先，一部分缓解期的患者直至出现并发症才行手术治疗。其次，患者拒绝行手术治疗以及推迟手术时间也是我国手术率低的原因。另外，本文所统计的研究中只有少部分提供了手术率数据，这也会造成结果的偏差。

（3）手术适应症

        有36项CD相关研究对手术适应症进行了明确阐释。最常见的病因分别为：肠梗阻/狭窄，肠穿孔/窦道和腹腔脓肿。其他手术原因包括肠粘连，肛周疾病和不典型增生/癌变。另外21项研究显示UC的手术适应症中最常见的原因包括药物治疗无效，穿孔，大出血和中毒性巨结肠。其他适应症包括腹腔脓肿/脓毒血症，结肠扩张和不典型增生/癌变（详见表1）。

（4）院内死亡率

        CD术后死亡率约2.6%±3.4%（26/1534），而UC术后死亡率为4.0%±6.2%（28/896）。主要死亡原因为严重腹腔感染和多器官功能衰竭（详见表1）。

        研究中心数及样本量仅包含研究中有报道的数量。

        急诊手术定义：因急症及严重并发症而进行的手术。

        大出血定义：出血量大于1000ml。

        NA，未提及

（5）手术方式

        CD最常见的术式为部分肠道切除术（78.8%±31.3%），其次为结肠切除术（7.0%±18.2%），回肠造口术（3.1%±5.2%）和穿孔修复术（1.1%±2.5%），但狭窄重建术比例较低（0.6%±3.3%），这可能由于我国行手术治疗较晚且该项手术技术尚不成熟。

        对于UC，47.2%±2.5%的患者接受了完全结直肠切除术（TPC）及回肠袋-肛门吻合术（IPAA）（24.8%±3.32%），其次为TPC联合回直肠吻合术（17.7%±23.2%）和单纯回肠造瘘或结肠造瘘术（3.6%±0.8%）。我们的统计显示1/3的患者采取了回肠袋-肛门吻合术（IPAA），但不同的中心采取此术式的比例从0%到78%不等，考虑在国内的不同中心对IPAA的认识程度不一。同时，对于储袋术风险较高的UC患者更多采取回肠造瘘术治疗。

（6）术后并发症

        在西方国家，盆腔脓毒血症是UC术后早期最常见的并发症，其次为肠梗阻、吻合口狭窄等。本研究显示大约22.3%±13.0%（267/1501）的CD患者出现术后并发症，肠瘘（6.8%±5.5%）最常见，其次为吻合口瘘（5.0%±7.3%）和腹腔感染（3.1%±5.7%）。而UC患者术后约22.2%±27.9%（176/725）出现术后并发症，其中伤口感染（9.2%±1.8%）最常见，其次为肠梗阻（3.9%±8.2 %）和吻合口瘘（2.6%±4.4%）。

3、大中心（样本量大于50的研究）及小中心研究对比

        本文总结的研究样本量约为12-150，其中10项克罗恩病研究及6项溃疡性结肠炎研究样本量大于50。大中心的CD急诊手术率、二次手术率及术后死亡率均显著低于小中心研究。同时UC的术后并发症率及术后死亡率同样显著低于小中心研究。但手术成功率、手术率、误诊率及随访死亡率二者无显著差别。

4、2010年前后研究对比

        自2010年起英夫利昔单抗在我国开始使用，因此我们以2010年为标志，将研究分为2010以前组和2010以后组，分析英夫利昔单抗及免疫抑制剂的大量应用对术后并发症的影响。在CD的研究中，2010年以前开展了包括741名患者的17项研究，2010年以后共有27项研究涉及1266名患者。在UC的研究中，2010年以前共有10项（207名患者），2010年以后共有20项研究（878名患者），2010年后出现显著增加，但结果显示CD和UC的术后死亡率均在2010年后出现显著降低。另外，2010年以后术后并发症发生率同样有所下降，但误诊率却仍然居高不下，手术率较2010年以前组也无明显改善。

        综上所述，国内炎症性肠病的手术治疗管理正在不断提高，尤其是大中心研究及2010年后的研究均有明显改善。但手术率仍低于西方国家，且误诊率、术后并发症发生率仍居高不下，尤其是在克罗恩病患者中。同时，我们仍迫切需要高质量的前瞻性研究，为IBD患者提供更多手术数据及适应症的指导。

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