消化在线: 亚洲炎症性肠病治疗的现状：亚洲炎症性肠病学会对多国家临床医生的问卷调查结果
来源：
原文：Treatment of
inflammatory bowel disease in Asia: the results of a multinational web-based
survey in the 2nd Asian Organization of Crohn’s and Colitis (AOCC)
meeting in Seoul
解读：亚洲炎症性肠病治疗的现状：亚洲炎症性肠病学会对多国家临床医生的问卷调查结果
从20世纪起，炎症性肠病（IBD）的发病率明显升高。目前亚洲的医生都是参考西方国家的指南和共识进行IBD的诊治，但是西方国家和亚洲人群的遗传背景及环境因素均有较大差别，因此很多亚洲医生在思考能否完全依照西方的方法治疗IBD。因此，亚洲炎症性肠病学会对亚洲不同国家医生就IBD诊治做了一次问卷调查，以期根据调查结果得出适于亚洲的IBD治疗指南。
方法部分
韩国肠道疾病学会（KASID）的研究组成员设计了调查问卷，包括个人信息、IBD诊断、IBD治疗和IBD治疗评估4个部分。随后，自2014年3月17日至2014年5月12日进行了基于网络的问卷调查。
结果部分
共有353名来自韩国、中国、日本、印度、中国香港、新加坡、中国台湾、马来西亚、菲律宾、印度尼西亚的临床医生参与了问卷。
1、溃疡性结肠炎的治疗：
对于轻至中度UC，最常用的是局部5-氨基水杨酸（5-ASA），其次是口服5-ASA。中国医生与其它国家医生相比，更常用局部或全身用糖皮质激素。
对于急性重度UC，除韩国外，其它亚洲国家的医生通常会请外科会诊，各国医生经常使用静脉糖皮质激素治疗，93%的医生会在9天内尽快评估激素反应。对于激素抵抗患者的二线用药，亚洲各国医生最常用TNF单抗，其次是环孢素，而日本医生最常用他克莫司，或许日本医生认为该药比环孢素免疫抑制作用更强，且肾损害的副作用更少的缘故。
对于激素依赖UC，大部分医生选择巯嘌呤类药物，有些选择TNF单抗，一些日本医生选择他克莫司和血浆置换治疗。对于激素抵抗UC，大部分医生会选用TNF单抗联合巯嘌呤类药物，而日本医生倾向于使用他克莫司。
中国、日本和韩国的医生常规进行CMV、难辨梭菌的检查，而仅有少数其他亚洲国家的医生进行这两项检查，这二种病菌的感染常能导致激素抵抗，所以筛查应该进行推广。
2、克罗恩病（CD）的治疗
对于轻到中度CD，亚洲医生会使用5-ASA，中国和日本的医生更多进行肠内营养治疗，日本医生更多选择糖皮质激素。
对于重度CD，亚洲医生的选择包括激素联合5-ASA、TNF单抗、肠内营养、巯嘌呤类药物。中国和日本的医生更倾向于选择TNF单抗，而韩国医生更倾向于激素。
对于激素依赖CD，大多数医生选择巯嘌呤类药物，其次是TNF单抗。而对于激素抵抗CD，医生会选择TNF单抗。对于巯嘌呤类药物不耐受或抵抗的CD，大多数医生选择TNF单抗，少数中国医生会选择甲氨喋呤。多数医生倾向于TNF单抗与巯嘌呤类药物的联合治疗，而日本医生更倾向于抗TNF制剂单药治疗。25%、29%的医生分别会联合用药半年或1年，日本医生会使用更长时间。对于TNF单抗治疗无效的病人，所有医生同意加量或改用其他TNF单抗制剂，一般来讲，人源的阿达木单抗会增加疗效。对于TNF单抗诱导缓解的病人，多数医生使用联合治疗来维持缓解。
对于CD术后病人，大多数医生会于术后1年复查肠镜。对于中到重度肠镜下复发的病人，很多医生选择巯嘌呤类药物或TNF单抗，日本医生更倾向于使用TNF单抗。而对于曾经使用大剂量巯嘌呤类药物的病人，所有医生同意加用TNF单抗。对于曾经使用TNF单抗治疗的病人，所有医生同意加用巯嘌呤类药物，或者加量或缩短TNF单抗给药间隔。
讨论部分
本次调查体现了当前对于IBD的治疗在不同亚洲国家中存在差异。
首先，所有医生同意5-ASA作为轻到中度UC的一线治疗，但对于5-ASA剂量的仍未达成共识。很多医生减少给药次数至每天1-2次来提高病人依从性，但有荟萃分析报道，减少给药次数并不能提高依从性，而且疗效不只与依从性相关，也与粘膜5-ASA浓度相关。
对于重度活动性UC，大多数医生认为开始治疗时与外科医生的合作较为重要，同时，快速判断激素抵抗对患者的后续治疗至关重要。可选择的二线治疗包括静脉用环孢素或静脉用英夫利昔单抗。亚洲国家中可选治疗药物不同导致用药倾向性不同。目前有限的研究结果表明TNF单抗和钙调磷酸酶抑制剂（环孢素和他克莫司）二者效果相似，但如何选择仍不清楚。
对于激素依赖的UC，大多数医生同意在激素减量时使用巯嘌呤类药物，既往研究也表明其为有效的IBD维持缓解药物。但是目前关于巯嘌呤类药物的长期疗效的研究比较有限，而使用巯嘌呤类药物患者停药后复发率非常高，因此我们需要像欧洲炎症性肠病学会一样，通过投票来决定巯嘌呤类药物用量和疗程的推荐方案。
很多报道发现标准免疫抑制治疗抵抗的重度UC患者存在CMV和难辨梭菌的感染。但是难治UC病例中CMV感染经常被忽略。常用的血液CMV抗原检测对于决定是否抗病毒治疗作用不大，而组织病理学检测CMV的敏感性较低。因此我们需要关于亚洲CMV感染检测方法的共识。
对于轻到中度小肠CD的诱导治疗，很多亚洲医生首选5-ASA。对于重度CD的诱导治疗，各国用药差异较大，布地奈德使用率明显少于西方国家。
对于激素依赖或抵抗CD，亚洲医生首选巯嘌呤类药物和TNF单抗。近期西方国家的数据筛选出预后差的危险因素，对这些病人推荐首选TNF单抗的降阶梯疗法，亚洲医生也需要此类工作指导治疗。使用TNF单抗诱导缓解的CD病人，大多数医生会用与巯嘌呤类药物的联合治疗，但其疗程仍不清楚，需要更长时间随访的临床实验来评估长期联合治疗的效果和安全性。对于TNF单抗和巯嘌呤类药物抵抗CD的治疗，目前没有相关共识。通过检测英夫利昔单抗及其抗体、6-巯基鸟氨酸浓度来进行药代动力学监测对于优化个体化治疗是非常必要的，但是本项研究发现多数亚洲医生不能进行这些检查。
对于术后的CD病人，大多数医生认为早期监测有无镜下复发是必要的，对于复发病人的治疗，需要解决如何明确病人适合生物制剂、巯嘌呤类药物还是二者联用的问题。
本项调查表明亚洲各国医生治疗炎症性肠病的基本方法是一致的，但为制定适合亚洲的炎症性肠病诊治共识，仍有许多药物选择和疗程的问题需要更多实验研究的证据和更深入的讨论。
史晨辰 陈国栋
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