原文：Preventive health measures in inflammatory bowel disease

解读：炎症性肠病患者的预防保健措施

Ref：Ayokunle T Abegunde, Bashir H Muhammad, Tauseef Ali.World J Gastroenterol. 2016 Sep 14; 22(34): 7625–7644. 

        炎症性肠病（IBD）无法治愈，患者需要终生护理，寻求有效的预防保健措施降低发病率、住院率和手术概率是疾病完全缓解和改善生活质量的关键。本文重点对有助于降低IBD患者发病率和死亡率的预防保健措施进行回顾总结，此类措施是IBD患者预防保健工作的重点。

一、戒烟

        吸烟是CD的危险因素，增加CD发病风险，可能导致病情恶化，增加使用激素、免疫抑制剂和手术治疗的风险.因此，戒烟是CD患者治疗的重要目标。相反，吸烟对UC有利，可以改善病情，降低结肠切除率，但其益处需与其他害处相平衡。戒烟最好向专门的戒烟诊所咨询，可使用尼古丁替代疗法（NRT）、药物治疗等。临床工作中对吸烟进行干预，如询问吸烟史，建议戒烟，协助患者进行NRT治疗等，可能有助于戒烟。

二、体育活动与锻炼

        有研究表明：健身可以降低与CD和UC发病风险相关的全身炎症水平，故体育运动可能是IBD的保护性因素。由于体育运动可能会改善IBD患者的心理、营养状况和免疫学应答，提高骨密度，减少肌肉流失和增加肌肉强度，所以它可能可作为一项有效的辅助治疗方法。目前还需进一步研究以及建立有针对性的方案。

三、营养

        富含多不饱和脂肪酸和低纤维的饮食可能与IBD风险增加相关。高膳食纤维食物，尤其是水果和十字花科蔬菜，可降低CD风险，但对UC无效。肠内营养可改善CD病情、减少对糖皮质激素的需求。但是，具体饮食方案尚需进一步研究。有症状者，需评估微量营养素，若缺乏，及时补充。无症状者建议筛查叶酸、铁和25-羟维生素D。CD和广泛性肠切除患者易缺乏维生素B12，故建议测定血清维生素B12水平。

四、对贫血进行筛查

        贫血是IBD最常见的肠外症状之一。为明确贫血的原因，可筛查血常规，铁蛋白，转铁蛋白，转铁蛋白饱和度和CRP，必要时可完善维生素B12、叶酸、结合珠蛋白，乳酸脱氢酶、肌酸、网织红细胞计数。病情活动者建议至少每3个月行一次贫血筛查，病情缓解或较轻者建议每6-12个月行一次贫血筛查，筛查不适用于住院患者。缺铁性贫血者若HGB＞10g/dL，病情轻度活动或缓解期，可口服补铁。若HGB＜10g/dL，病情活动，需优先静脉补铁。

五、骨骼健康

        IBD患者骨质疏松与骨质减少的发生率较高。双能量X射线骨密度仪扫描是诊断的金标准。其中糖皮质激素的使用是最重要的危险因素，激素治疗超过三个月会明显增加骨质疏松与骨折的风险。若有下列危险因素：椎体骨折病史，绝经后女性，男性＞50岁，慢性糖皮质激素治疗以及性腺功能减退症，则应行DEXA（双光能X线吸收）检查。若结果正常，2-3年内重复测试。若有骨质疏松症或低位创伤性骨折病史，则应进一步评估，推荐的检测项目包括血常规，碱性磷酸酶浓度，血钙、血肌酐、25-OH维生素D，血清蛋白电泳和男性血清睾酮水平。IBD患者的预防措施包括①非药物干预（定期负重锻炼、戒烟、限制酒精摄入、增加营养尤其是维生素D和钙、预防跌倒）；②药物干预（补充钙和维生素D、双膦酸盐类药物、降钙素、无论男女均需谨慎使用激素替代疗法、重组人甲状旁腺激素特立帕肽、尽量减少皮质类固醇的使用与早期使用、免疫调节剂）。其中最大限度地减少使用糖皮质激素是预防的关键。

六、眼睛健康

        约10% - 43%的IBD患者会出现眼睛的问题，可能是肠外表现，可能与治疗相关。建议每年进行一次眼科评估，特别是接受免疫抑制治疗IST的患者。

七、重要的潜在感染的筛查

        用于治疗IBD的药物多具有免疫抑制作用，可能诱发感染。有结核接触史或结核病史者，开始免疫抑制治疗（IST）或生物制剂治疗前，应筛查结核。IST开始前，潜在或活动性结核感染者应先接受抗结核治疗。IST过程中出现结核感染，应停止IST后开始抗结核治疗。此外，需筛查HBV，因在IST中可能出现HBV再激活；若既往未感染HBV，应接种疫苗，若存在慢性HBV感染，应先抗HBV。IST并不会增加HCV再激活的风险，因此，HCV的筛查需进一步评估。

        免疫抑制的IBD患者感染风险高，因此需积极进行疫苗接种，IBD患者接种活疫苗的时机需要评估，同时还需要考虑到是否为孕妇、有无家庭接触、出国旅游等情况。

八、睡眠障碍筛查

        睡眠的质量与IBD病情相互影响。夜间腹泻会影响睡眠质量，慢波睡眠可导致结肠收缩力下降，进而影响胃肠道生理功能。病情活动者睡眠质量较差，睡眠障碍者未来6个月内疾病复发的风险较睡眠良好者高。研究表明，睡眠不足会增加复发风险，所有的IBD患者均应进行睡眠障碍的筛选并进行相应处理。

九、心理健康

        IBD患者抑郁症的发病率为12.9% - 27.2% 。研究表明，抑郁和焦虑是IBD复发的独立预测因素。因此，要注意筛查抑郁症。轻度抑郁症需提供心理治疗，而中度至重度者需接受心理和抗抑郁药物治疗。除了控制焦虑和抑郁症状，有报道称抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等有助于减轻疼痛、缓解肠道易激惹和紧迫性排便。

十、预防静脉血栓栓塞

        在炎症、缺乏微量元素、住院、手术和遗传性血栓因素共同作用下，IBD患者静脉血栓栓塞（VTE）的风险增加，其风险较普通人群高，预后较差。因此，对住院或拟行手术的患者应采取适当措施预防血栓。目前还缺乏相关的临床试验。抗凝治疗预防血栓适用于病情活动的住院的IBD患者，同时要求出血不严重且无活动性出血。对有明确的IBD相关VTE病史的门诊患者，若疾病中重度活动，建议抗凝治疗。首次出现VTE后抗凝治疗的持续时间取决于血栓的成因。

十一、心血管健康

        IBD患者原发性和继发性高血压风险均增加。一般人群适用的干预措施，如减肥，体育活动，减少饮食中钠的含量，适量饮酒等，适用于IBD患者。若效果欠佳，则应联合药物治疗。

        IBD活动期，其房颤、脑卒中，心肌梗死，心衰与心血管疾病相关的死亡的风险会增加。所有的IBD患者建议进行风险评估。

        IBD患者冠状动脉疾病的风险增加，这可能与IBD促进自发性血小板活化和聚集，诱发动脉血栓形成相关IBD会增加心血管事件的发病率，但是不会增加其死亡率。初级保健医师和消化科医生应对冠心病的传统危险因素进行筛查，包括高血压、糖尿病、高脂血症、家族史和吸烟；而IBD患者特异的风险因素，如疾病活动（升高的细胞因子、CRP、ESR）应由医生确定。除了使用阿司匹林等药物，还需积极的行生活方式干预等。

十二、对药物相关的疾病进行预防

        ①糖皮质激素：该药可用于诱导缓解，但不用于维持治疗，建议早期使用。   

        ②NSAIDs：研究表明，所有的NSAIDs药物都与IBD患者疾病复发相关；但有研究发现，COX-2抑制剂用于治疗IBD相关的关节炎和关节痛并不会导致疾病复发且安全有效。因此IBD患者能否使用NSAIDs药物需进一步评估。建议避免使用NSAIDs药物，若必须使用，用药前需充分评估风险和获益。

        ③口服避孕药：口服避孕药是否会增加IBD复发的风险尚不明确，且尚无增加IBD患者血栓栓塞风险的证据，除非有进一步大规模的研究否认，否则目前现有的证据提示育龄期的IBD女性患者可使用口服避孕药。非IBD患者的口服避孕药方案同样适用于IBD患者，但行广泛小肠切除的CD患者可能需要增加剂量。

        ④抗生素：对IBD患者，抗生素已被证明具有保护作用。目前确定的是，硝基咪唑类抗生素（甲硝唑、奥硝唑）对术后CD复发有预防作用。但是抗生素的使用仍需谨慎，因为它可改变肠道微生物组，可能增加疾病爆发和感染难辨梭菌的风险。

        ⑤益生菌：益生菌对IBD的影响尚不清楚。研究表明VSL#3能诱导轻中度活动性UC的患者病情缓解。对行回肠肛管吻合术的UC患者，VSL#3已被证明能维持缓解和预防憩室炎的发作。

        ⑥5-氨基水杨酸：该药增加肾脏病和叶酸缺乏的风险 ，若使用该药，建议补充叶酸（1mg/ 天）和监测肾功能。

        ⑦巯嘌呤：用药前建议测定巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）的活性。人群中约10 %该酶活性降低，约0.3 %该酶无活性。若该酶活性降低，会增加骨髓抑制的风险。因此，用药前应常规检测TPMT，血常规和肝功能，并监测血象和肝功能的动态变化。

        ⑧甲氨蝶呤：该药可抑制免疫和减少叶酸。用药前，应检测血常规和肝肾功能，并对上述指标进行监测。应补充叶酸1mg/天。

        ⑨抗TNF-α类药物：需警惕感染，用药前检测血常规和肝肾功能，并对上述指标进行监测。

        ⑩抗整合素拮抗剂：那他珠单抗为抗α4-整合素的单克隆抗体，与JCV的活化以及进展性的多灶性脑白质病变（PML）相关。用药前建议检测抗JCV抗体，用药过程需监测血象和肝功能，警惕出现PML相关症状。维多珠单抗，抗α4β7-整合素的单克隆抗体，用药前应检测血常规和肝肾功能，并对上述指标进行监测。

十三、肿瘤监测

        ①皮肤肿瘤：IBD患者患皮肤肿瘤的风险可能会增加，需要减少紫外线暴露，定期进行皮肤检测。

        ②宫颈癌：IBD患者宫颈涂片结果异常的发生率较普通人群高，且与HPV16或18相关。建议在IST治疗前、治疗初期和治疗期间进行宫颈癌和HPV感染的筛查；年龄介于11-26岁女性IBD患者需接种HPV疫苗；所有接受IST的女性每年应进行宫颈涂片检查。

        ③乳腺癌：需进行乳腺癌风险评估并根据相关指南进行乳腺癌的筛查。如自20岁开始每3年需进行临床乳腺检查，40岁以后需每年行钼靶检查和临床乳腺检查。

        ④结直肠异型增生和肿瘤：病程较长的IBD患者有结直肠异型增生和肿瘤的风险。根据AGA指南，所有的病人，无论病变范围多广，均应进行结肠镜筛查。若为低级别异型增生，则6个月内需复查肠镜或进行结直肠切除。若为高级别异型增生，建议行预防性手术切除。对于广泛性UC或累及结肠的CD，病史超过8至10年，每1-3年需进行结肠镜筛查。

        ⑤前列腺癌：前列腺癌的筛查目前尚有争议，筛查前医生应与患者充分讨论其获益和相关风险。

十四、评估药物治疗非依从性

        药物治疗依从性差导致预后不良。约1/3的IBD患者依从性较差，可用于预测依从性差的因素：年龄＜40岁，高教育水平，单身和使用美沙拉嗪。依从性差的主因是对疾病以及药物治疗的认识不到位。因此需加强疾病宣教，提高患者的依从性。服药非依从性可分为2种：偶然不依从和故意不依从。病人教育、简化治疗方案、使用提醒系统和有组织的策略（例如药盒）等方法适用于偶然不依从治疗的患者。解决问题的技能教学、明确动机、家庭功能模式问题适用于故意不依从治疗的患者。

总结

        预防保健措施可以降低IBD的发病和死亡数，同时可以降低整体的卫生保健成本。消化科医生与初级保健医师应对IBD的预防保健措施有新的认识，有效的沟通，确认各自的分工，这有助于避免工作重复，简化内容。

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