消化在线: 低剂量美沙拉嗪有助于控制憩室病症状和憩室炎的发生
来源：
原文：Mesalazine for the Treatment of Symptomatic Uncomplicated
Diverticular Disease
解读：低剂量美沙拉嗪有助于控制憩室病症状和憩室炎的发生
ref：Picchio M1, Elisei W, Brandimarte G, Di Mario F, Malfertheiner P,
Scarpignato C, Tursi A. J Clin Gastroenterol. 2016 Oct;50 Suppl 1:S64-9.
结肠憩室是常见的消化系统疾病，随着年龄的增长，其人群发生率也在增加，Tursi等人09年的报道提示，50岁以上的人群中超过一半患有结肠憩室，需要药物或手术干预的憩室炎也呈增龄性增长趋势。大部分结肠憩室患者在其一生中并不会发生憩室相关的临床症状，这部分患者被归为单纯憩室病，约有1/5-1/4的结肠憩室患者有可能出现有症状的憩室相关疾病，这些疾病以有无憩室并发症分为“有症状无并发症憩室疾病”（symptomatic uncomplicated diverticular disease, SUDD）和“有并发症憩室炎”（symptomatic
diverticulosis），前者主要的临床特点是因憩室导致的持续性腹部症状，但无明显的肉眼可见的结肠炎或憩室炎，主要临床表现为腹痛-尤其是左下腹痛以及排便习惯变化；后者包括憩室出血、急性憩室炎、节段性结肠炎合并憩室炎（segmental colitis associated with diverticula, SCAD），各自又具有各自的临床表现，由于并非本文的关注点，在此不做赘述。
随着对疾病认识的深入，我们对“憩室”这类疾病的理解和认识逐渐发生着转变，约有25%的SUDD患者最终将出现憩室相关的并发症，约1-2%的患者需要接受外科干预，基于内镜检查的临床研究提示，发现憩室后约有5年内临床诊断憩室炎的发生率约为1.5‰。需要指出的是，与临床诊断相比，内镜诊断憩室炎的发病率相对较低，这可能与内镜憩室炎诊断标准更加严格有关。尽管无论是临床诊断或是内镜诊断，憩室并发症的发生率似乎并不是非常高，但有20%的患者在首次出现并发症后症状反复，这也意味着此类疾病将对这部分患者带来终生的困扰，考虑到憩室患者基数众多，在绝对数量反复发生的憩室炎也并非罕见，值得重视。现在还没有憩室疾病的全面系统的指南，但现有共识还是认为应该根据疾病严重程度的不同进行不同的治疗，而如何预防SUDD出现急性憩室炎、如何预防憩室炎的复发、憩室并发症手术治疗的时机和术式等已成为憩室疾病领域的研究热点。
研究方法：
控制SUDD症和预防并发症发生目前缺乏有效的手段，憩室疾病治疗共识意见推荐使用高纤维饮食，尤其是不可溶纤维和解痉药物控制SUDD症状。多项临床试验提示美沙拉嗪对控制SUDD症状和预防并发症中可能有益，但其在憩室疾病中的具体的治疗效果和疾病病程的干预方面仍缺少全面系统的评价。Marcello等人对现有的临床研究进行了荟萃分析，旨在系统评估美沙拉嗪本身及联用其他药物在SUDD的症状控制和憩室炎预防中的效果。共有6项随机对照临床试验被纳入他们的观察体系，研究重点分析了与安慰剂或其他药物治疗手段相比，美沙拉嗪对SUDD临床症状控制的效果和对憩室炎发作的预防效果。观察终点为随诊过程中的SUDD症状缓解或出现有并发症的憩室炎，治疗效果评估选用的指标为95%置信区间的绝对危险降低率（ARR）和需干预病例数（NNT）。
美沙拉嗪对于SUDD的治疗效果：
最终纳入的1021名患者中共有526名使用了美沙拉嗪（400mg/800mg，BID），495名使用了安慰剂或其他药物（高纤维素饮食、利福昔明200/400mg，BID、乳杆菌750mg／天或美沙拉嗪800mg联合乳酸杆菌750mg/天）。不论与安慰剂（58/111,52.3%）或其他药物相比，美沙拉嗪组患者的症状缓解率升高（440/526,83.6%），与安慰剂、高纤维素饮食、低剂量利福昔明相比，美沙拉嗪组的ARR增加具有统计学意义，而憩室炎的发生率在美沙拉嗪组较安慰剂和其他组降低（4/382,1.1%），但仅与安慰剂组相比（6/50,12%）在降低憩室炎的发生方面具有统计学差异，在多个入选的研究中，使用美沙拉嗪或低剂量利福昔明均有可能出现头痛、恶心、乏力等不良反应，但发生率极低。
本研究有待改进之处：
需要指出的是，在Marcello等人这项荟萃分析所纳入的6项RCT研究中仅有两项属于高质量研究，其余的研究在随机设计、设盲、观察终点或入组标准等方面均存在瑕疵，各个研究虽然都观察了美沙拉嗪对SUDD的治疗效果，但对照药物并不统一，且各个研究中药物使用的剂量和疗程并不统一，这也影响了本荟萃分析结论的普适性。作者也指出，正是由于上述限制因素，目前对于美沙拉嗪控制SUDD症状及预防并发症的效果有可能被高估。另有Raskin等人的PREVENT1和PREVENT2试验结果指出，与安慰剂相比，美沙拉嗪并不能预防憩室炎复发。作者对此的解释是，一旦出现急性的憩室炎症，疾病的性质就已经发生了质的改变，即SUDD是单纯黏膜受累的局部炎症，美沙拉嗪或不吸收抗生素等处理有利于减轻黏膜局部炎症进而缓解临床症状并预防并发症的发生。相应的，憩室炎是严重的透壁性肠道局部炎症，即使急性憩室炎发作后好转，局部肠管也已发生或多或少的纤维化，这将影响美沙拉嗪的黏膜和局部作用吸收，进而降低治疗效果。
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