消化在线: 妊娠期炎症性肠病管理的研究进展
来源：
Managing inflammatory bowel disease in
pregnancy: current perspectives
妊娠期炎症性肠病管理的研究进展
Clinical and Experimental Gastroenterology 2016:9 325–335
解读：吴哲 陈宁
克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）在青年人群中高发，正值很多女性患者处于孕龄阶段，担心怀孕对疾病活动的影响以及炎症性肠病（IBD）是否影响妊娠和胎儿健康。
事实上，在规范治疗及密切随访下，大多数患者可以正常妊娠并分娩健康胎儿。对于孕产期的IBD患者，除了针对所有女性患者的一般医疗建议，还应该包含从妊娠到产后阶段的一些特殊建议。因而，本综述在提炼出妊娠期IBD患者普遍问题基础上，总结了目前有助于决策的指南、证据以及有关试验。
虽然存在IBD影响生育的客观因素，但研究发现患者放大了IBD对怀孕的作用。目前共识是IBD并不会增加不孕风险。一项包含11个未手术治疗的IBD患者不孕研究的系统性评论发现，17%-44%的生育率下降并不能由受孕及生育能力解释，虽然活动性CD患者生育率偏低。一旦达到临床缓解，生育率与普通人群无差异。但是，手术治疗后的IBD患者具有更高的不孕风险，最大的风险可能来自于UC患者的回肠带肛管吻合术（IPAA）。
虽然CD与UC有所不同，但两者发生发展均与遗传因素相关。亲代的UC可能导致子女CD发病率增加2.6倍，UC增加5.1倍；相应的，亲代的CD可使子女CD和UC发病率分别增加12.8倍和4倍。当父母一方是IBD时，子女发病率为4%-11%，当双方均为IBD时，子女发病率可升至35%。需要注意的是，患者对IBD遗传给子女的担忧经常是过度的，因此需要通过绝对发病率来帮助患者消除恐惧。
妊娠期及产后的疾病行为
总的来说，大多数IBD患者妊娠时将渡过一个静止期，与非妊娠期无明显差异。然而，最近欧洲EPICOM研究提示妊娠会增加女性患者UC疾病暴发的风险（RR 2.19）。多数研究显示产后可减轻疾病活动度，妊娠及产后阶段IBD病情的减轻可能是由于母体与胎儿免疫系统的相互作用，但也有一些研究显示UC女性患者产后病情可能进一步加重。
IBD及IBD活动性对妊娠的影响
IBD静止期的患者可以期待一个正常的妊娠结果，但对于IBD处于活动期的患者并非如此。在IBD尤其是CD活动期患者中，不良的妊娠结局如婴儿低体重、早产甚至流产已被报道。目前的研究结果倾向于活动期IBD与不良妊娠相关。有Meta分析显示IBD可增加早产风险，但早产主要与CD相关。因此，推荐在怀孕前应当达到临床缓解，在产前维持无症状状态。
IBD患者子女的先天性畸形
在无慢性疾病的人群中，先天畸形或出生缺陷发生率为3%-7%，这是包含IBD患者在内的所有女性均同样面临的疑虑。对于IBD本身是否增加先天性畸形的发生，由于药物等影响因素众多，目前尚缺乏足够的证据。在一个纳入四项研究的meta分析中发现，UC母亲的后代先天畸形的发病率更高（OR=2.37），而CD以及IBD整体是否会增加后代先天畸形的发生，需要进一步研究证实。
妊娠期IBD用药安全性
IBD患者妊娠期的用药原则是权衡疾病活动控制与药物可能带来的风险利弊。欧洲克罗恩病及结肠炎组织（ECCO）最近发布了第二版妊娠期IBD管理指南，其大致原则是疾病活动的风险通常大于药物带来的任何风险。下表是该指南的概述：
药物治疗依从性
IBD药物的治疗依从性很差，30%-45%的非妊娠期患者不遵医嘱规律服药。鉴于众多女性IBD患者表达的对于妊娠期用药的高度关注，可以推断妊娠期IBD患者的依从性更差。调查显示47%的患者在尝试怀孕时会停用IBD药物，其中一半是依据自己意愿。
妊娠期IBD患者的监测和随访
非侵入性检查
对于妊娠期IBD病人最好选择临床观察或非侵入性检查。CRP受很多产科情况的影响，而且也不能反应IBD活动性。粪便钙卫蛋白可能是监测肠道炎症的更好指标，但目前未在妊娠期IBD患者中证实。
妊娠期影像学检查
实施影像学检查需要平衡射线潜在危害与检查助于疾病诊疗的利弊。非电离辐射的影像学如超声和MRI更安全。紧急情况或没有其他选择时，一次电离辐射检查也可以被接受。
妊娠期内镜检查
当内镜检查有助于诊疗时可在妊娠期IBD患者中实施，ECCO指南推荐内镜操作时需要胎儿监测。研究显示妊娠期肠镜检查并不会增加母亲与胎儿的风险。不过建议医师应尽可能限制内镜检查范围，比如很多情况乙状结肠镜足以评估UC病情，而无需行全结肠镜检查。
分娩
UC产妇的剖宫产率与普通人群类似，但CD产妇剖宫产率要更高。依据ECCO指南，一旦妊娠期肛周疾病处于活动期，产妇应当首选剖宫产。对于没有IPAA手术史的UC产妇，可推荐经阴道分娩。而对于IPAA手术后UC产妇，ECCO指南认为可以作为剖宫产的相对适应症，但应根据产妇自身情况进行个体化选择。
母乳喂养
母乳喂养的好处无需赘述，此外还可能帮助婴幼儿抵抗过敏性疾病甚至IBD。一项纳入17个研究的meta分析发现，健康母亲进行母乳喂养可以减少子女IBD发病风险，CD可减少33%，UC减少23%。但IBD母亲行母乳喂养对婴幼儿是否有保护作用尚不清楚，因为遗传因素可能在IBD发病中占有更大作用。
需要注意的是，IBD母亲行母乳喂养的比例比预期更低，56%的母亲担心IBD药物应用损伤婴幼儿健康。事实上，在乳汁中检测到的药物浓度并不足以对婴幼儿产生作用。下表是ECCO指南对母乳喂养期间IBD用药概述。
总结：IBD妇女在尝试生育时面临艰难抉择，导致很多患者最终选择了无子女。合适的孕前咨询、尽力维持IBD缓解、专业的产科投入、以及包含分娩和喂养方式的计划制定对于其实现生育梦想至关重要。
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