消化在线: 溃疡性结肠炎患者组织学疾病活动度对临床复发的预测意义：系统回顾及meta分析
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溃疡性结肠炎患者组织学疾病活动度对临床复发的预测意义：系统回顾及meta分析
炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）疾病活动度的评估在临床试验和治疗决策的过程中具有极为重要的指导意义，包括临床症状、内镜学、组织学等各类评估体系。其中IBD患者的内镜下缓解通常预示了较低复发率、较短住院时间、较低的全结肠切除率和较低的结直肠肿瘤发生率。然而，某些内镜下缓解的部位在组织学层面仍可能存在炎性改变。某些观察性研究表明，IBD患者，尤其是溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）患者的组织学缓解是临床转归好的预测因素之一。但目前并不能明确是否内镜下缓解对于疾病转归的评估要比临床和组织学评估更为准确有效。因此，Sunhee Park等人设计了一项meta分析研究，以阐明组织学缓解的UC患者发生疾病复发或加重的概率是否要低于①组织学活动的患者；②达到临床和/或内镜下缓解的患者。
作者在文献数据库中搜索了与IBD相关的，提供了组织学状况和其与临床复发/加重相关性的研究，最终共有15项针对UC的研究纳入meta分析。本研究的方法学的不足为：15项研究中，有13项研究评估者对临床复发/加重和基线组织学状况未设盲。最初的组织学评分和组织学缓解按照各项研究的定义而定义。但由于各研究评分标准不尽一致，本文亦按照以下“组织学缓解”标准进行了单独分析：①上皮中无中性粒细胞浸润；②固有层无中性粒细胞浸润；③无隐窝脓肿；④无基底部浆细胞增多；⑤固有层无嗜酸性粒细胞浸润；⑥无隐窝扭曲；⑦无慢性炎细胞浸润；⑧无基底部淋巴细胞聚集。主要评估临床转归指标为研究确定的疾病复发/加重，其它临床转归指标包括需要住院治疗、手术、糖皮质激素的使用或肿瘤的发生。
结果表明，组织学缓解的患者疾病复发/加重的概率比组织学活动的患者更低（relative risk (RR)=0.48, 95%置信区间(confi dence
interval, CI) 0.39–0.60）；也比临床及内镜下缓解的患者更低（RR=0.81, 95% CI 0.70–0.94）。无以下几种组织学表现的患者比有以下表现的患者疾病复发/加重的概率更低：①上皮中中性粒细胞浸润（RR=0.32, 95% CI 0.23–0.45）；②固有层中性粒细胞浸润（RR=0.43,
95% CI 0.32–0.59）；③隐窝脓肿（(RR=0.38, 95% CI 0.27–0.54）；④固有层嗜酸性粒细胞浸润（RR=0.43,
95% CI 0.21–0.91）；⑤慢性炎细胞浸润（(RR=0.28, 95% CI 0.10–0.75）。同时，组织学缓解的患者比组织学活动的患者全结肠切除率及糖皮质激素使用率更低，对需要住院治疗率或肿瘤的发生率无明显影响。
在此项meta分析纳入的研究中，对于“组织学缓解”的定义并不能完全统一。目前，上皮及固有层中中性粒细胞浸润是得到较为广泛认可的两项疾病活动的组织学表现，其它相关表现则在不同研究中差异性较大。在UC患者中，应用最为广泛的组织学评分系统为：Truelove and Richards标准、Riley评分和Geboes评分。Truelove and Richards标准 将炎症分为三级：无显著炎症（无活动性炎症，无糜烂或隐窝脓肿，可能有结构改变）；轻-中度炎症（固有层淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞等炎症细胞增多）；重度炎症（重度淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润，上皮层破损）。Riley评分包括6项组织学表现，每项1-4分：固有层分叶核细胞，隐窝脓肿，黏蛋白消耗，表面上皮完整性，慢性炎细胞浸润和隐窝结构异常。Geboes评分包括6项组织学表现，每项0-3分或0-4分：结构改变，慢性炎细胞浸润，固有层中性粒细胞和/或嗜酸性粒细胞，隐窝结构破坏和溃疡/糜烂。尽管各项研究组织学评估方法不尽相同，在所有的研究中，有组织学缓解的患者疾病复发或加重的概率均较小。此外，为了调和各评分标准的不一致性，本次分析针对不同的组织学表现逐一进行了分析。对粘膜中中性粒细胞进行评估可发现，无论上皮中、固有层中的中性粒细胞浸润或是隐窝脓肿，均提示了较高的疾病复发/加重率。因此，粘膜中的中性粒细胞，特别是上皮中的中性粒细胞可能是评估组织学状态的最为准确的特征。
此外，对于临床复发，各项研究的定义也不尽一致，一些应用主观指标，如临床症状恶化等；另一些则应用相对客观指标，如评分系统或需要住院治疗、全结肠切除术等。在此项meta分析中，无论复发定义如何，组织学缓解的患者均有较好的临床转归。然而，在今后的研究中，制定“疾病复发”的统一标准对于评估疾病具有重要的意义。
内镜下评估疾病活动度已经被广泛应用于临床试验和患者评估，因为它对疾病预后的提示较单纯临床症状评估更为准确。然而，组织学缓解的患者较内镜下缓解但组织学持续活动的患者疾病复发/加重率较低，提示内镜与组织/症状学评估联用可以更准确的评估患者疾病情况。
综上所述，此项meta分析表明，UC患者的组织学活动度的评估为临床预后提供了重要信息，优于内镜下缓解或临床缓解。因有30%左右的临床及内镜下均缓解的患者仍存在组织学活动，因此以“组织学缓解”作为临床研究终点可能会提升临床转归。
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