消化在线: 男女性患者上下午肠镜下腺瘤检出率存在差异
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男女性患者上下午肠镜下腺瘤检出率存在差异
原文：Differences between morning and afternoon colonoscopies for adenoma
detection in female and male patients
解读：2016年10-12月Annals of Gastroenterology发表了一篇题为“男女性患者上下午肠镜下腺瘤检出率存在差异”的文章，探讨了男女性患者肠镜检出腺瘤的比例在上午和下午间的差异性。
结直肠癌是美国癌症死亡的第二大原因，近年发病率呈下降趋势，可能是对其认识的提高和肠镜筛查的普及。肠镜检查是检查和预防结直肠癌的主要手段，但癌症的预防远未达最佳。美国家息肉研究中心表明，即使是有经验的肠镜医师也会漏检约25%的腺瘤。肠镜检查最重要的质量评价标准是腺瘤检出率（adenoma detection rates , ADR）。美国胃肠内镜学会（The American
Society for Gastrointestinal Endoscopy , ASGE）和美国胃肠病学会（the American College of Gastroenterology , ACG）指南推荐：肠镜风险筛查的男女平均ADR分别是≥25%和≥15%。腺瘤检出率受各种因素影响，包括退镜时间、肠道准备质量和盲肠进镜率，进而影响肠镜检查的质量。肠镜检查的时间是与肠镜检查结果相关的一个独立预测因素。已有研究表明，与上午相比，下午肠镜检查的息肉检出率（PDR）和腺瘤检出率较低。肠道准备不充分和医师长时操作的疲劳可能是下午低腺瘤与息肉检出率的原因。女性患者的肠镜检查在技术上比男性更困难，且女性息肉和腺瘤的发病率比男性低。然而，男女性患者上下午肠镜结果的差异性目前仍需要进一步研究。
本篇文章作者来自美国Allegheny健康机构。他们回顾分析了2008年1月-2011年12月间门诊的肠镜记录。他们选取了18名内镜医师的2305个完整的肠镜记录，其中1574例（68.3%）是上午进行，731例（31.7%）在下午进行，平均年龄为58±12.5岁，1098例（47.6%）是男性；排除了不完整的肠镜检查记录、未进镜至盲肠、有结直肠癌或结肠切除史、肠道准备不足、日期未明的患者。所有的内镜医师都是一整天行肠镜检查，每个医师每天行8±3例肠镜。上午的肠镜为肠镜开始时间是在12点之前，下午的肠镜为肠镜开始时间在12点或12点之后。腺瘤检出率为至少有一个腺瘤被检出的比例。息肉检出率（polyp
detection rate , PDR）为至少一个息肉被检出的比例。
本篇研究结果显示：（1）息肉和腺瘤总的检出率分别为37.9%和21.6%。上午肠镜的息肉检出率（39.8%）显著高于下午（33.7%）（比值比﹝odds ratio ,
OR﹞0.76, 95% 置信区间﹝confidence
interval , CI﹞0.64-0.92, P=0.004）。相似地，上午和下午肠镜的腺瘤检出率分别为23.1%和18.3%（OR 0.75，95% CI 0.60-0.93，P = 0.009 ]。（2）下午肠镜的腺瘤检出率比上午低（OR 0.75，95% CI 0.59-0.94，P = 0.01）。腺瘤检出率随时间进展呈下降趋势。一天中的时间是腺瘤检出的独立预测因素（P = 0.002，见图a）。年龄（OR 1.04，95% CI 1.03-1.5，P = 0.001）、女性（OR 0.60，95% CI 0.49-0.75，P = 0.001）和较长的退镜时间（OR 1.22，95% CI 1.12-1.32，P = 0.001）也是腺瘤检出率的重要影响因素。（3）女性比男性有更充分的肠道准备，女性有较长的盲肠进镜时间（7.9 VS 6.6分钟，P = 0.001）、操作时间（16.7 VS 15.5分钟，P = 0.002）。男性的退镜时间显著延长（9.1 VS 8.5分钟，P = 0.028）。男性有较高的腺瘤检出率、息肉检出率和平均每肠镜息肉数。（4）女性下午的腺瘤检出率显著低于上午（OR 0.63，95% CI 0.44-0.91，P = 0.015）。男性下午的腺瘤检出率较上午有下降趋势，但无统计显著性（OR 0.84，95% CI 0.62-1.15，P = 0.28，见图b）。
该研究结果对于如何安排男女性肠镜检查的时间以提高腺瘤和息肉检出率有一定意义。根据本研究结果，建议女性或困难的肠镜检查在上午进行。
内镜医师全天行肠镜检查时，下午的腺瘤和息肉检出率均低于上午，且检出率的下降呈小时累积效应。下午的肠镜腺瘤检出率均低于所推荐的男性（25%）和女性（15%）检出率。内镜医师整日工作所致的疲劳是下午较低腺瘤和息肉检出率的一个可能原因。
性别差异可影响上下午的肠镜检查结果。女性下午的腺瘤检出率显著低于上午，而男性无显著下降。相比与男性，女性的肠镜检查在技术上更具挑战性，此差异可能与男女性解剖变异相关。作者认为，更高难度的女性肠镜检查可能使得医师更易疲劳。另外，女性息肉和腺瘤发病率显著降低于男性，这可能与下午较低的腺瘤和息肉检测率相关。
综上所述，这篇研究表明男女性下午的腺瘤检出率均低于上午，但女性的降低具有统计学意义。故推荐：为提高腺瘤检出率，上午进行女性或困难的肠镜检查更合适。未来仍需更多研究来揭示这些结果的原因和影响因素。
肠镜检查个体差异较大，影响因素多而繁杂，既往的研究着重于肠道准备、退镜时间，本研究侧重点不同于以往，关注进行肠镜检查的时间，并且发现与检查时间之间确实存在一定关联，本研究设计较为严谨，样本量足够大，研究结果较为可信。但仍存在不足。首先，医师的疲劳作为息肉检出的影响因素，无法直接评估。同样地，无法直接评估肠镜操作的难度水平。其次，此研究未包括晚期腺瘤、结直肠癌
的肠镜记录。第三，此研究未考虑内镜医师本身在上下午不同时间或男女性患者间的肠镜检查水平差异。第四，该研究在一个医疗机构开展，研究结果的推广受限。
图a：腺瘤检出率随时间进展呈下降趋势。一天中的时间是腺瘤检出的独立预测因素（P = 0.002）；
图b：女性下午的腺瘤检出率显著低于上午（OR 0.63，95% CI 0.44-0.91，P = 0.015）。男性下午的腺瘤检出率较上午有下降趋势，但无统计显著性（OR 0.84，95% CI 0.62-1.15，P = 0.28）。
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