消化在线: 美国胃肠病协会对于术后克罗恩病管理的指南
来源：
Gastroenterology（胃肠病学杂志）刊登了美国胃肠病协会（American Gastroenterological
Association，AGA）对于术后克罗恩病（Crohn’s disease，CD）管理的官方推荐。该指南由AGA临床指南委员会制定，经由AGA理事会批准，并基于一项包含临床证据的综述。
几乎一半的CD患者在病程的前10年内需接受肠道切除治疗。然而手术并不能治愈CD，约1/4的患者在术后5年内需再接受至少一次的肠道切除手术。CD的术后复发多以临床及内镜下复发为先导，90%的患者在术后12个月内会出现新形成的回场末端的病情复发。某些临床特征，如存在穿孔性病变、吸烟、既往多次肠道切除术都是疾病复发的危险因素。内镜评估疾病是否复发及严重程度的Rutgeerts积分是临床及术后复发的有效预测指标。鉴于CD临床和术后复发的高死亡率、多次肠道切除导致短肠综合征的远期可能性，预防术后CD复发应予以更高的关注。
该指南旨在指导手术诱导缓解的CD患者如何减少复发。以内镜及临床复发作为主要评价评价这些推荐的有效性的指标，该指南中的内镜下复发定义为Rutgeerts积分>i2。尽管该指南从面上强调了术后复发的重要性，但仍然缺乏足够的临床试验事件来预测术后复发。因此，内镜监测作为一项代表性指标来评估术后是否复发。此项指南强调了术后药物治疗及内镜监测在回结肠吻合术后而无明显临床表现的CD患者中的作用，但不适用于结肠镜无法评估的小肠吻合术、外科术后仍有CD病变以及有活动期临床表现的CD患者。
AGA在符合医师协会的标准下制定临床实践指南。推荐的评估、发展、评价分级系统（The Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation ，GRADE）用于评估这些推荐的证据和效能。虽然证据的质量(表1)是决定推荐强度(表2)的重要因素，但是指南中的数据也考虑了治疗获益-副作用之间的权衡、患者的意愿和选择以及资源利用情况。
表3总结了该指南的6项推荐内容，及相应的推荐强度和证据治疗，以供参考。关于推荐1和推荐2中疾病复发风险（临床复发、内镜下复发）的分级如表4所述。
总结
CD术后管理的推荐是以GRADE为大框架，并与医师协会关于发展可信赖性临床实践指南的标准相一致。这些指南旨在减少临床实践中的差异，提高治疗质量。目前的证据支持临床高复发风险的患者早期预防性应用硫唑嘌呤或抗TNF治疗，对于低复发风险患者可仅进行内镜监测。尽管术后6-12月时所有患者常规应行结肠镜检查，但是内镜监测对于不进行任何药物治疗的患者来说更为重要。总体而言，内镜下复发的患者需进行抗TNF和或硫唑嘌呤治疗。
尽管评估术后内镜和临床高复发风险患者是术后CD患者管理中的重中之重，但是目前尚无基于临床特点的评估手段。发展和制定一项术后的评估标准将更有效地促进这些指南的贯彻。Rutgeerts评分标准中涉及了基于术后的新形成回肠末端内镜复发的自然病史，但在多项术后预后的临床试验中并未被证实有效。术后第一次结肠镜之后内镜复查的最佳频率尚待确定。此外，评价无症状内镜下复发CD患者的药物治疗有效性的随机临床试验有待完善。最后，目前新型治疗CD的生物制剂对于预防术后复发的作用仍有待评估。
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