点评专家：陈白莉、曾志荣

[原始病例] 

男，83y

反复腹泻、黏液血便1年余

病史发展：

2014.1.2 腹泻，黏液血便 对症治疗

2014.2.5 症状加重 外院经肠镜诊断为UC 予甲强龙ivdrip治疗，口服美沙拉嗪维持，症状缓解 

2015.7.1 再发黏液血便，8-9次/天外院：肠镜示乙状结肠、直肠受累激素灌肠，口服美沙拉嗪

2015.7.25 加重，17次/天美卓乐 64mg qd，症状稍缓解，4天减1粒， 减至52mg qd，症状再次加重，达12-16次/天

其他病史及体格检查

既往史：有“糖尿病”“高血压”“COPD、高脂血症、脂肪肝、胆囊结石”病史

个人史：吸烟60余年，已戒10余年

体格检查：T：36.6℃ P：92次/分，全腹轻压痛，以左下腹部为主，肠鸣音亢进，12次/分

入院检查

血常规: WBC 9.11x10^9/L, NEUT 6.72x10^9/L, HB 103g/L, PLT 345x10^9/L；

大便常规：潜血+；尿常规：尿蛋白(-)ESR 9mm/h, Hs-CRP 43.14mg/L，ALB 30g/LT-SPOT (-)

血CMV-DNA、大便涂片、大便培养、艰难梭菌A/B毒素、消化系肿瘤、肺肿瘤二项未见异常

胸片：未见明显异常

入院治疗

2015.8.2 黏液血便，12-16次/天 （慢性复发型，广泛结肠型，重度）

营养支持：输注白蛋白 对因治疗：美沙拉嗪灌肠  甲强龙 60mg qd ivdrip 抗感染：  奥硝唑 舒普深

2015.8.7  症状好转，黏液血便5-6次/天  美卓乐 48mg qd po

2015.8.10  症状加重 黏液血便11-12次/天  WBC 10.78*10^9/L  HB 96g/L   Hs-CRP 11.24mg/L

转换治疗

转换治疗-CsA vs IFX

疾病活动度

CsA不良反应

手术率

转换治疗

他克莫司：不良反应与CsA相似，可引起高血压、肾毒性等

手术治疗：该患者高龄、基础疾病多，保守 

转换治疗-IFX vs ADA

ADA与IFX在UC治疗中的疗效相当

治疗

2015.8.10  黏液血便11-12次/天  WBC 10.78*10^9/L  

        HB 96g/L

        Hs-CRP 11.24mg/L

        阿达木单抗 160mg H

2015.8.13 症状改善，黏液血便5-6次/天

      美卓乐 44mg qd

2015.8.16 症状加重，黏液血便11-12次/天？

肠道症状加重的原因？ 

复查：

WBC 6.25*10^9/L，HB 88g/L

Hs-CRP 5.12mg/L

艰难梭菌A/B毒素  (-)

血CMV-DNA1.73x10^3copies/mL 

2015/8/17复查肠镜

进镜至乙状结肠，乙状结肠粘膜红肿，伴浅溃疡，直肠粘膜红肿，伴糜烂

2015/8/17复查肠镜病理

粘膜慢性炎伴溃疡并肉芽组织形成，肉芽组织内可见病毒包涵体

免疫组化：CMV+

阿达木单抗是否可继续使用？ 

肠道CMV感染，建议立即使用更昔洛韦抗病毒治疗并停用免疫抑制治疗

UC患者肠道CMV感染并不影响antiTNF生物制剂疗效，同时antiTNF生物制剂治疗并不会加重肠道CMV感染

治疗

2015.8.19 更昔洛韦 250mg ivdrip q12h  美卓乐 40mg qd

2015.8.24 低分子肝素抗凝治疗  美卓乐 36mg qd

2015.8.27 症状稍缓解，黏液血便，9-11次/天

WBC 7.13x10^9/L，Hb 92g/L   Hs-CRP 9.28mg/L  CMV-DNA 4.03x10^2copies/mL

阿达木单抗 80mg H    美卓乐 36mg qd

2015.8.31  症状明显缓解  黏液血便6-7次/天   血量明显减少

WBC 6.3*10^9/L，Hb 86g/L   CMV-DNA﹤500.00 copies/mL

Hs-CRP 54.85mg/L 

Hs-CRP急剧升高的原因？

肠道炎症加重？

合并其他部位感染：泌尿道,呼吸道等？

2015/9/1复查肠镜 

进镜至乙状结肠，乙状结肠粘膜充血红肿，伴溃疡，直肠粘膜弥漫性红肿，呈颗粒样，炎症较前好转 

病理：直肠粘膜弥漫性慢性炎伴溃疡形成，可见个别隐窝微脓肿

复查：尿常规（-）

2015/9/1胸部CT

右中下肺及左肺舌叶、下叶炎症；右肺中叶及左肺下叶基底段支气管扩张

2015/9/2纤支镜

镜下：气管及双侧四级以内支气管管腔内见较多黄白色脓痰

痰培养及药敏：奇异变形杆菌

普通痰培养： 白色念珠菌(++)，鲍曼不动杆菌(+++)  G试验 (+)

后续治疗

2015.9.2  抗感染：泰能 0.5 q6h ivdrip 

来可信0.5 qd ivdrip伏立康唑（威凡）

0.2 q12hivdrip止咳化痰

2015.9.7  症状缓解，大便成形，2次/天

更昔洛韦改为口服1.0g tid

2015.9.11  症状缓解   大便成形，2次/天

WBC 7.82x10^9/L，Hb 99g/L

Hs-CRP 2.91mg/L  CMV-DNA﹤500.00copies/mL

阿达木单抗 40mg H  美卓乐 24mg qd

2015/9/14胸部CT  

双肺炎症，较2015-09-01 CT片明显吸收减少

2.左侧少量胸腔积液

后续治疗

2015.9.18  大便成形，2次/天

WBC 8.17x10^9/L，Hb 95g/L  CMV-DNA﹤500.00copies/mL

门诊随访； 

停静脉抗生素，改口服拜复乐

甲泼尼龙 20mg qd，3天减1#

更昔洛韦 1.0g tid

规律阿达木单抗治疗

2016.8.20  大便成形，1-2次/天

[专家点评] 

        本病例临床资料齐全，临床思路清晰，提出关于老年性溃疡性结肠炎临床特点及机会感染的思考。

溃疡性结肠炎（UC）是病因尚不清楚的结肠慢性炎症反应。其发病出现两个高峰，在20～30 岁及60～80 岁发病率均较高^［1］， 青年患者可能与免疫异常及遗传因素有关的，而老年患者环境因素可能起重要的主导作用，部分患者与戒烟有关。Shi 等^［2］研究显示，与中青年比较，老年UC 患者巨细胞病毒（CMV）、难辨梭菌感染率较高。Meta分析结果发现，CMV感染可造成对糖皮质激素抵抗，增加急诊结肠切除的风险^［3］。国内研究表明老年UC 患者机会性感染率高达32. 6%，老年UC在高龄、合并症较多等的基础上，若使用激素和/或免疫抑制剂则易使机会性感染的几率明显升高。若老年UC 患者合并感染，不仅可加重病情，增加医疗费用，而且是预后不良的危险因素^[4]。

       在老年UC 患者，CMV结肠炎常难以识别。发生激素抵抗的急性患者需要升级免疫抑制剂或免疫调节剂前须筛查CMV，尤其是①对于激素治疗无效的UC； ②出现全身系统症状及体征，如高热、呼吸困难、 淋巴结疾病或脾大； ③使用免疫抑制剂后出现短暂的症状改善，后无明显诱因临床症状明显恶化。 推荐采用PCR（CMV-DNA）或免疫组化方法^[5]。

       机会性感染的关键在于及时发现，从而给予有针对性的治疗。老年患者由于临床症状不明显，容易误诊或漏诊，需经影像学和病原学检查确诊。CRP是炎症反应的一项敏感性指标，当机体出现感染、炎症、缺血和坏死等时，炎性反应系统被激活，从而发挥调理炎症部位反应、抗凝及促纤溶等作用。故CRP升高对感染具有提示意义。本例患者在溃疡性结肠炎消化道症状好转的情况下出现CPR升高促使我们寻找其他感染病灶，发现了严重的肺部感染，予及时治疗使病情得到控制。

 [参考文献]

1. 王晓娣, 吴铁镛, 韩春莉等. 老年溃疡性结肠炎的临床、内镜及病理特点. 中日友好医院学报. 2007,21(5):276-278,282.

2.Shi HY, Chan FK, Leung WK, et al. Natural history of elderly-onset ulcerative colitis: results from a territory-wide inflammatory bowel disease registry. J Crohns Colitis. 2016,10( 2) : 176-185.

3.Pillet S, Pozzetto B, Roblin X. Cytomegalovirus and ulcerative colitis: place of antiviral therapy. World J Gastroenterol. 2016, 22( 6) : 2030-2045.

4.吕红, 刘爱玲, 李骥等. 老年溃疡性结肠炎合并机会性感染临床特点分析. 中国医学科学院学报. 2016, 38 (3): 288-293

5. Mowat C, Cole A, Windsor A, et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2011, 60（5）: 571-607.

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