消化在线: 糖尿病患者的肠道准备：综合策略更有效
来源：
原文：Efficacy of a multifactorial strategy for bowel preparation in
diabetic patients undergoing colonoscopy: a randomized trial
解读：疗效的多因子的策略对糖尿病患者进行结肠镜检查肠道准备:一项随机试验
2型糖尿病患者中胃肠道症状发生率高，结肠癌风险大，使得肠镜检查在该人群中越发普遍。肠道准备是否充分可以直接影响肠镜检查的质量及对肠道疾病的检出率。肠镜检查前通常需要低渣饮食1-4天和流质饮食24小时。然而，大约有9%-30%糖尿病患者肠道准备不充分，大约有20%病人因肠道准备欠佳需进行重复肠镜检查，从而延误诊治，增加医疗资源。已有相关研究证实，糖尿病是肠道准备不充分的一个独立危险因素。对于正在使用降糖药治疗的糖尿病患者来说，需保证足够的碳水化合物摄入以防止低血糖。若碳水化合物摄取因行肠道准备而减少，降糖药剂量也需相应调整。然而，在目前通用的肠道准备指南中，并没有专门针对糖尿病患者的相关内容。
为弥补此项空白，来自西班牙Hospital del Mar的研究团队设计了一项前瞻性、单盲、随机对照研究，旨在比较2型糖尿病患者使用饮食、药物调整、教育指导相结合的综合策略和使用传统肠道准备两种方法的有效性、安全性和耐受性的不同。对于随机入选为综合策略组的病人，均由资深的内分泌科医师及营养科医生联合制定针对每位患者每餐的食谱，包括低渣、低碳水化合物饮食4天及流质饮食8小时。同时，由资深护士与患者进行面对面交流，强调进行肠道准备的重要性，指导饮食计划、导泻剂的正确使用和降糖药剂量的调整，同时提供相应的书面资料方便患者阅读。对于被常规肠道准备组的病人，一律在行肠镜前采用低纤维饮食3天及流质饮食1天，但未进行任何教育干预或降糖药剂量的调整。两组病人均在肠镜检查前5小时开始服用聚乙二醇四升进行导泻，分两次服用。由资深内镜医师采用盲法进行肠镜操作，并根据波士顿肠道准备评分量表（Boston Bowel Preparation Scale）进行评分，任何肠段评分小于2分即被认为肠道准备不充分。
从2014年12月至2015年7月，该研究共纳入158例合格病人进行随机分配，常规肠道准备组74例，综合策略组76例。两组病人基线资料平齐，年龄、性别等人口学特征及一般状况、胰岛素治疗比例、糖尿病并发症发生率、糖化血红蛋白、肠镜检查指征等临床资料无显著性差异。肠镜诊断中有33%为腺瘤，21%为憩室，6%为结肠癌。在综合策略组中，教育干预所需的平均时间为15分钟。统计结果显示，进行常规肠道准备的糖尿病患者中，有20%的病人肠道准备不充分，采用综合策略进行肠道准备的糖尿病患者中，仅有7%的病人肠道准备不充分，两组的危险比为3.1，差异具有统计学意义（P=0.014）。分别针对不同的肠段（右半结肠，横结肠，左半结肠）进行单独分析，均可以得出相似的结论。两组的盲肠到达率、全结肠腺瘤检出率、右半结肠腺瘤检出率并无明显区别。就耐受性而言，综合策略组患者的耐受性显示出比常规肠道准备组更好的趋势，尽管两者间无统计学差异。两组的不良事件发生率以及对于各自肠道准备方法的接受度也未见明显差别。常规准备组中有3例发生低血糖，综合策略组中仅有1例发生低血糖反应。经过单因素及多因素回归分析得出，传统的肠道准备方案以及体力状况ECOG评分大于1是2型糖尿病患者中肠道准备不充分的独立危险因素。
该研究表明，采用教育干预、饮食控制及降糖药剂量调整相结合的综合策略，可使糖尿病患者肠道准备不充分的风险下降3倍，充分表明其有效性，但其安全性及耐受性并未相应下降。这是迄今为止成功提出改善糖尿病患者肠道准备策略的最强有力的研究。该研究的提出和实施正是基于以下3个前提。第一，合理制定营养计划为糖尿病患者所必需；第二，降糖药剂量的调整是为了防止低血糖的发生；第三，对患者进行充分的教育有助于提高依从性。
针对糖尿病患者自身的特殊性，成功的肠道准备需同时考虑饮食、血糖波动、降糖药、耐受性等多种因素。低渣饮食中的碳水化合物摄入量需保持在合理范围内，但又不能过低以避免低血糖发作。对于糖尿病患者来讲，持续24小时的流质饮食难以保证充分的碳水化合物供给和维持正常范围的血糖水平，同时可能加重糖尿病患者原有的胃肠动力障碍，越来越多的研究证明流质饮食并未能使糖尿病患者获益。基于这一点，该研究的综合策略仅采用8小时的流质饮食，旨在进一步减少上述潜在不良风险。然而，缩短流质饮食的时间是否会影响肠镜检查的治疗仍值得进一步探索。另一方面，随着糖尿病患者肠镜检查前饮食结构的改变，降糖药的调整也不容忽视。目前的肠道准备相关指南并未像外科手术一样将糖尿病患者降糖药剂量调整问题考虑在内。该研究通过在饮食、教育的基础上对降糖药物用法用量的调整，旨在适应糖尿病患者的饮食变化，可以有效避免血糖的过度波动，为该策略的临床应用提供参考。在肠道准备的过程中，另一个不忽视的问题是患者的依从性，这对肠道准备的质量至关重要。临床上不少糖尿病患者对肠道准备方案存在不理解和误解，对低血糖发作存在担忧甚至恐惧，以及缺乏相对详细的流程说明。因此，患者教育对于保持依从性起着关键作用。教育内容包括饮食指导、降糖药用法调整和导泻药的正确使用，不但可以保证患者及时调整药物剂量，避免低血糖发生，还可以在沟通过程中及时解决患者的疑问和顾虑。
综上，该研究首次提出一种综合糖尿病患者的饮食、降糖药物使用及患者教育三个要素的较全面策略，充分考虑糖尿病患者的特殊性，弥补传统肠道准备的不足，在提高2型糖尿病患者肠道准备的有效性中获得令人鼓舞的结果，有望用于指导临床。然而，综合策略中三个要素是否相互作用还是独立发挥作用，以及该研究的推广性如何仍值得进一步探索。
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