消化在线: 2016年轻度克罗恩病诊治更新
来源：
原文：Approach to the Patient with Mild Crohn's Disease: a 2016 Update
解读：2016年轻度克罗恩病诊治更新
克罗恩病（Crohn’s Disease, CD）与溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC）合称为炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease, IBD）。克罗恩病是一类可累及全消化道慢性肉芽肿性炎症性疾病。病变呈透壁性，多为节段性、非对称分布。临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管形成和肛周病变等。其病因和发病机制目前尚不十分清楚，一般认为环境、感染因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与下，启动了肠道免疫、非免疫系统，最终导致异常的免疫应答和肠道持续的炎症过程。目前对CD大部分诊治方法均针对中至重度CD，而对轻度CD早期评估及治疗缺乏更深的认识。轻度克罗恩病（CD）指的是非住院、体重减轻小于10%的CD患者，无饮食相关的腹部症状及全身临床表现，且内镜评估无明显进展性的黏膜病变。目前将中至重度CD患者治疗目标定义为黏膜愈合，而对轻度CD患者健康管理及临床治疗主要目的是消除黏膜炎症获得临床缓解。因此定期对炎症指标、影像学如CT、磁共振及内镜下评估尤为重要。另外针对轻度CD患者需要定期接受预防感染相关的疫苗并定期随访进行缺铁性贫血、维生素D缺乏、结直肠癌等并发症的筛查。2016年7月在Curr gastroenterol Rep发表的这篇综述中总结概括了目前推荐的对轻度CD患者诊断及治疗方法。
轻度CD患者诊断标准和内容
CD缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织进行综合分析并随访观察。 首先根据患者临床表现对包括腹泻次数、腹痛、肠外表现、服用止泻剂、腹部包块、肠外表现、体重下降、贫血八个方面进行克罗恩病严重程度评分（CDAI）评分，通常认为CDAI介于150至220患者为轻度。另外由欧洲克罗恩病和结肠炎组织(European
Crohn’s and Colitis Organization, ECCO)提出的关于成人CD治疗共识意见提出轻度CD通常为非住院病人，服用口服药物治疗，无发热、心动过速、低血压、体重减轻等全身表现或肠梗阻的临床表现及体征。另外ECCO共识意见提出C反应蛋白（CRP）高于正常值上限为必须的诊断标准。由美国胃肠病协会（American
Gastroenterological Association, AGA）推荐的轻度CD诊断标准为30岁后首诊、无肛周病变及手术史、无严重的直肠、肠穿透、肠狭窄病变，且在结直肠镜下只有浅表溃疡的患者。
如根据临床表现疑诊轻度CD，回结肠镜检查和多点活检是CD诊断的常规首选内镜检查。ECCO指南共识意见提出轻度CD内镜下表现为表浅溃疡，无深大溃疡、穿透及狭窄等内镜下表现。必须强调，无论结肠镜检查结果如何（确诊或疑诊CD），均需要CT或磁共振肠道显像（CT/MR enterography, CTE/MRE）技术排查小肠病变。轻度CD患者影像学表现无多节段病变、肠狭窄穿通并发症及肠腔外并发症如瘘管形成及腹腔脓肿等。
CD预后不良的高风险因素
CD预后不良的高风险因素主要包括：初诊断小于40岁，体重下降>5kg, 病变位于上消化道、起病时有狭窄和透壁病变或严重的肛周病变或全身症状。高风险因素越多，病情越严重，预后越差。消化科医师应对有以上高风险因素的CD患者采取更积极治疗手段改善患者生存质量降低外科手术率。
轻度CD的治疗策略
对于轻度CD，既往5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂是治疗的一线用药。然后基于最近的一项Meta 分析在19个对5-ASA临床研究中表明，无论低剂量（RR
1.46，95%
CI 0.89-2.40）及高剂量美沙拉嗪（RR
2.02, 95% CI 0.75-5.45）对比安慰剂组均无显著获益。因此AGA及ECCO共识认为美沙拉嗪在治疗CD中作用有限，不作推荐。如病变局限在回肠末段、回盲部或升结肠者，布地奈德疗效优于美沙拉嗪，是AGA和ECCO推荐的对于轻度回结肠型治疗首选。布地奈德在诱导及短期维持临床缓解中显示出较好的疗效，在近期一项Meta分析中14项随机对照试验（RCT）证明了布地奈德在诱导临床缓解优于传统激素、美沙拉嗪及安慰剂组。然而和传统激素类似，布地奈德的长期疗效效果欠佳。5篇汇总研究中均指出6mg/天布地奈德维持6个月（RR1.15， 95% CI 0.95-1.39）及1年（RR1.13， 95% CI 0.94-1.35）治疗组其效果均未优于安慰剂组。
如药物可诱导缓解，AGA指南推荐布地奈德胶囊及定期监测疾病复发情况作为维持治疗的首要手段。但考虑其长期疗效欠佳，可以考虑加用依木兰（AZA）及6-巯基嘌呤（6-MP）， 但该药物不良反应常见，且有报道称硫唑嘌呤增加了淋巴瘤发生风险。因此硫唑嘌呤应权衡利弊在严密监测下应用，并应根据疗效及不良反应进行剂量调整。
如治疗效果不佳未获得缓解或服用布地奈德胶囊仍有新发症状时，据AGA及ECCO指南推荐，硫唑嘌呤可做为选择药物，但需排除炎症活动。另有AGA指南推荐生物制剂如英夫利西单抗（Infliximab, IFX）、阿达木单抗（Adalimumab）及赛妥珠单抗（Certolizumab pegol）。但更多用于中至重度CD，且在诱导及维持缓解中获得较好疗效。
CD复发定期监测
临床症状不能作为判断疾病活动度的标准，而应常规行内镜及影像学检查全面评估疾病活动度及复发。如有证据支持疾病活动，则要进一步结合病变部位及预后不良的高风险因素进行全面评估。 无创的血清学检查如C反应蛋白（CRP）、粪便钙卫蛋白（Fecal
calprotectin）、血清白蛋白（ALB）、血沉（ESR）也被ECCO及AGA共识提出作为辅助指标尤其对无症状的轻度CD患者而言。
轻度CD日常健康管理
除了药物治疗，作为消化科医师需要对CD患者常规健康管理做好宣教工作。如要求患者戒烟，因为继续吸烟可明显降低药物疗效、增加手术率及术后复发。定期注射感染性疫病相关疫苗，对乙型病毒性肝炎、结核等感染进行监测，必要时抗乙型肝炎病毒或结核治疗。CD患者营养不良常见，注意检查患者的体重及BMI, 铁、钙等物质及维生素（特别是维生素D、维生素B12）的缺乏，并做相应的营养支持治疗。另外对于明确诊断8年以上的患者，每年至少1次或2次肠镜检查排查结直肠癌的发生。
总之，轻度CD且无预后不良高危因素，治疗的重点在于控制症状减少用药风险。对于轻度回肠或右半结肠CD患者推荐口服布地奈德制剂，而全身激素治疗则对左半结肠CD患者或病变发生在上消化道病变更适用。如治疗效果欠佳时，可考虑硫唑嘌呤或生物制剂治疗。轻度CD患者也需严密随访及定期复查炎症指标评估疾病活动度。对常规健康管理如慢性感染性疾病、缺铁性贫血、维生素D缺乏及结直肠癌等也要同样重视。
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