消化在线: 对腹部超声在克罗恩病生物制剂疗效中预测价值的解读
来源：
原文：Ultrasonographic
Changes at 12 Weeks of Anti-TNF Drugs Predict 1-year Sonographic Response and
Clinical Outcome in Crohn’s Disease: A Multicenter Study
解读：对腹部超声在克罗恩病生物制剂疗效中预测价值的
Ref：Inflamm
Bowel Dis 2016;0:1–9
克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种消化道慢性炎性肉芽肿性疾病，近年我国CD发病率明显升高，发病年龄高峰为15到30岁青壮年，病情迁延，难以治愈。目前CD病因及发病机制未明，普遍观点认为免疫紊乱是发病的核心环节。近年出现的生物制剂如抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体（anti-TNF）由于其存在抗炎及调节免疫平衡的作用，在克罗恩病的诱导缓解、维持治疗和黏膜愈合中起到重要作用。
由于对生物制剂存在潜在原发性无应答、失应答或不良反应的可能，CD患者需要常规随访以监控病情并及时调整药物方案。治疗反应的准确评估对临床指导至关重要。目前认为，患者实行升阶梯治疗后需每半年复查肠镜以检测病情变化。鉴于肠镜的有创性，且部分患者病变部位肠镜无法到达，每个患者在短时间内复查肠镜的必要性有待探讨。但除了肠镜，目前对评价疗效的最佳手段尚无定论。
断层成像、超声、CT、MRI可有效显示透壁病变及炎性疾病的肠外病变范围，同时也是除肠镜外评估药物治疗反应的良好替代检查手段。研究表明断层成像检测药物或anti-TNF诱导治疗12周后肠道的变化的敏感性尚可，内镜（提示黏膜愈合）与断层成像改变（提示透壁愈合）具有良好的一致性。但使用腹部超声检查作为长期病情监测的研究较少，本文就一项探讨腹部超声检查在克罗恩病生物制剂疗效中预测价值的前瞻性研究进行解读。
西班牙Universitario Dr Peset医院、Clinic Barcelona医院及Complejo Hospitalario Universitario Vigo的影像科和消化内科医生共同完成了一项探讨腹部超声预测克罗恩病经生物治疗后长期疗效的前瞻性多中心研究，主要目的在于明确腹部超声（包括超声造影）在评价生物制剂治疗CD透壁病变远期疗效中的价值，患者的基线特征和诱导缓解后腹部超声检查的早期改变是否能预测1年后的疗效。
该研究共纳入51位活动期克罗恩病患者。患者于治疗前，anti-TNF治疗12周及1年后均进行临床评估及腹部超声检查，入组后至少随访2年。临床评估中使用Harvey-Bradsha指数（HBI）评估疾病活动度。腹部超声评估包括肠壁厚度、彩色多普勒血流信号分级、肠壁增强情况及透壁并发症或狭窄的情况（详见表一）。
治疗后的腹部超声改变分为缓解、改善及无应答。腹部超声缓解定义为肠壁厚度≤3mm，彩色多普勒血流信号缺如及无并发症，是否存在造影后肠管壁增强不纳入评分范围；腹部超声改善定义为肠管壁厚度减少≥2mm，彩色多普勒血流信号等级降低，造影后肠壁增强程度减弱≥20%，和/或透壁并发症或狭窄消失；腹部超声无应答为超声征象无改善或变差。透壁愈合指超声各项指标均正常。
腹部超声检查可有效评价评价生物制剂治疗CD透壁病变远期疗效。在第12周，anti-TNF治疗诱导的临床缓解率达69%（35/51）,部分应答率达31%（16/51）。超过50%的
患者在使用anti-TNF制剂过程中均能探测到明显腹部超声应答，且anti-TNF治疗能降低腹部超声活动评分。治疗1年后腹部超声评分与临床疗效平行（P =0.001）,在52周时腹部超声改善的患者中96.5%（28/29）同时达到临床缓解或临床应答，腹部超声无应答的患者中59%（13/22）存在临床失应答或部分应答。
诱导缓解后腹部超声的早期改变可预测1年后的疗效。该研究首次证实，在CD患者anti-TNF诱导治疗期间腹部超声断层成像的征象能有效预测治疗1年后的腹部超声表现（P <0.0001）。在生物制剂治疗第12周腹部超声无应答的患者中只有28%（7/25）在治疗1年后达到腹部超声改善；生物制剂治疗第12周及治疗后1年均达到腹部超声改善的有85%（22/26）。从表二中可见，除了透壁并发症，几乎所有腹部超声指标在使用生物制剂第12周都得到改善；然而在治疗第12周及第52周，所有临床或超声指标均无统计学差异。若治疗第12周腹部超声指标改善，预测第52周腹部超声指标亦改善的敏感性为75.9%，特异性为81.8%。
生物制剂治疗前存在肠道狭窄是唯一具有负向疗效预测价值的腹部超声特征（P =0.0001），且有更大可能在使用生物制剂治疗后仍需强化治疗或手术。多项研究认为肠道狭窄和瘘管是CD的结构性并发症，因而对治疗反应较差。该研究认为CD患者并发症（穿透和或纤维化）发生率越高，对生物制剂的反应越差。从表二可知，生物制剂在很大程度上无法改善透壁/梗阻/狭窄，因而提示在临床实践上应把握好时机，在病变纤维化或穿透前尽早应用生物制剂，缓解症状，以获得最大的临床效益。
腹部超声检查可协助临床医生进行决策。在对生物制剂有良好临床应答的患者中，33%的患者行腹部超声可探测到透壁病变仍持续存在。目前研究认为，根据每半年内镜复查结果调整药物方案能提高黏膜愈合率。同样，在结肠镜无法到达的小肠，根据活动期CD患者的腹部超声客观征象（如持续存在的透壁病变等）调整用药方案能更好实现临床治疗个体化，从而提高黏膜愈合率。在长期使用生物制剂维持治疗的病人中，若腹部超声可见透壁愈合及其他超声指标改善时，应当考虑停止使用生物制剂，以减轻不必要的经济负担。在开始生物制剂治疗后的第52周，腹部超声仍无改善的患者有更大的可能在下一年的随访中需要强化治疗或手术（P <0.001），需要临床医生加强警惕，适当缩短随访时间、及时发现病情变化，积极治疗。
腹部超声检查方便、无创，该研究结果明确了生物制剂治疗12周后的腹部超声变化比52周的更有临床意义，超声指标的改变与临床疗效相平行；腹部超声检查（包括超声造影、彩色多普勒）在活动性CD长期随访中具有预测价值，值得临床医生重视。
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