消化在线: 美沙拉嗪诱导治疗溃疡性结肠炎后获得缓解可预测维持治疗的结局：MOMENTUM临床试验
来源：
原文：Ulcerative Colitis Remission Status After Induction With Mesalazine Predicts Maintenance Outcomes: the MOMENTUM Trial
解读：美沙拉嗪诱导治疗溃疡性结肠炎后获得缓解可预测维持治疗的结局：MOMENTUM临床试验
背景
溃疡性结肠炎（UC）以反复发作的胃肠道和全身症状为特征的大肠炎性病变。由于缺乏根治手段，大多数患者需要长期维持治疗以预防疾病复发，因此UC治疗的首要目标是诱导和维持缓解（包括粘膜愈合），提高患者的生活质量。
美沙拉嗪（5-ASA）在急性轻中度UC中已证实有良好的疗效和安全性，被推荐为一线治疗。多基质美沙拉嗪是一种每天口服一次的美沙拉嗪制剂，在两项3期随机对照双盲试验中，多基质美沙拉嗪被证实在诱导完全缓解（临床+内镜缓解）中是有效安全的，而且在随后的长期维持治疗中，也有较高的完全缓解率。
尽管多基质美沙拉嗪在UC诱导和维持缓解中有效，但关于诱导治疗后的疗效对长期维持治疗结局的影响知之甚少。另外，维持治疗中经常会减量美沙拉嗪，但该治疗策略并未在前瞻性研究中得到研究。因此这项3b/4期开放性，多中心，前瞻性，单臂临床研究（MOMENTUM试验，注册号：NCT01124149）旨在比较多基质美沙拉嗪诱导治疗后取得完全缓解的患者在减量维持治疗中的远期结局是否优于仅取得部分缓解的患者。
方法
受试者
该研究从2010年6月到2012年12月在14个国家的83个中心进行。受试者均≥18岁，经肠镜及病理确诊为UC。改良的UC疾病活动指数（UC-DAI）用于评估疾病活动度。UC-DAI包括4个参数（每项0-3分，最高分12分）：直肠出血，大便次数，直肠乙状结肠镜下表现及医生总体评估（PGA）。改良UC-DAI中肠镜下易脆性表现不纳入内镜评分1分（轻度病变），而是认为内镜评分2分（中度病变）。轻中度活动期患者定义为总UC-DAI评分为4-10分且内镜评分≥1分，PGA≤2分。排除标准包括：5-ASA治疗时疾病复发>6周（若复发时未治疗则无时间限制），出血性疾病，克罗恩病，直肠炎（炎症仅累及肛门内15cm），活动性消化性溃疡，哮喘和已知的美沙拉嗪高敏反应，既往结肠手术，中重度肝肾功能受损，既往生物制剂治疗，怀孕。同时在筛选期进行粪便培养，若发现肠道致病菌，则排除。
研究设计
轻中度UC患者口服多基质美沙拉嗪4.8g qd治疗8周（诱导阶段），在第8周时，获得完全缓解或部分缓解的患者可继续口服多基质美沙拉嗪2.4g qd进行12个月的维持治疗。研究访视安排在筛选、基线（诱导治疗的第0周），诱导治疗的第3周和第8周（维持治疗的第0月）以及维持治疗的第3,6,9,12个月。内镜及活检安排在筛选期或基线，维持治疗的第0月和第12月。
治疗目标
主要目标是比较诱导治疗第8周时取得完全缓解（改良UC-DAI评分≤1分，直肠出血和大便次数评分均为0分，且内镜评分较基线有≥1分的改善）和部分缓解（改良UC-DAI评分≤3分，且直肠出血联合大便次数评分≤1分，内镜评分较基线有≥1分的改善）的患者在第12月时取得完全缓解的者比例。
次要目标是评估诱导治疗第8周时取得完全缓解患者的比例，并评估诱导治疗第3周和8周症状改善情况（直肠出血和大便次数评分较基线有≥1分的改善）。同时比较维持治疗第12月时，第8周获得完全缓解和部分缓解的患者在获得临床缓解（大便次数和直肠出血评分为0分）、粘膜愈合（UC-DAI中内镜评分≤1分）的比例和复发的时间（复发定义为需要升级治疗包括因疗效欠佳进行结肠切除术和退出研究）。
安全性和耐受性在诱导治疗和维持治疗中均进行评估。
结果
共招募722个患者，717个（99.3%）接受了诱导治疗，639个（88.5%）完成了8周诱导治疗。该期间退出的最常见原因是患者退出（3.0%），AEs（2.9%）和缺乏疗效（2.4%）。在第8周时，25.9%（186/717）和39.3%（282/717）的患者分别取得完全和部分缓解。第3周和第8周分别有42.4%和59.8%的患者直肠出血评分较基线有≥1分的改善，分别有38.5%和58.9%的患者大便次数评分较基线有≥1分的改善，分别有25.2%和45.3%的患者直肠出血联合大便次数评分较基线有改善。
诱导治疗第8周时（维持治疗第0月），461个患者进入维持治疗，373个（79.5%）完成了12个月的维持治疗。该期间退出的最常见原因是缺乏疗效（8.5%）和AEs（5.1%）。第12个月时，47.8%（87/182）第0月获得完全缓解的患者获得完全缓解，明显高于第0月获得部分缓解的患者（26.0%（72/277），p<0.001），且前者是后者的2.61倍（95%CI： 1.76,3.87）；58.8%（107/182）第0月获得完全缓解的患者获得临床缓解，高于第0月获得部分缓解的患者（40.4%（112/277），p<0.001）。同时，在第0月取得完全缓解患者的粘膜愈合（内镜评分≤1分）率为76.4%（139/182），优于第0月取得部分缓解的患者（63.5%（176/277），p=0.0037）。
复发率在第0月取得完全缓解患者和部分缓解患者中分别为6.0%和10.5%，中位复发时间分别为176天和48天。
安全性
在诱导阶段，202名患者（28.2%）经历了≥1次的AE，最常见的是头痛（2.1%）。13名（1.8%）经历了14次严重的AE，其中3次被认为与研究药物相关：UC恶化（n=1），急性胰腺炎（n=1）和肺部感染（n=1）。在维持阶段，37.2%（68/173）第0月获得完全缓解的患者和50.0%（139/278）第0月获得部分缓解的患者经历了≥1次的AE，最常见的AE是UC，头痛，支气管炎，流感，鼻咽炎和背痛。14名经历了17次严重AE，其中一次（严重腹泻）被认为与研究药物有关。
小结
该研究证实多基质美沙拉嗪在轻中度UC中长期维持治疗是安全有效的。在减量前取得完全缓解的患者更易在第12个月时维持缓解。
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