消化在线: 美沙拉嗪灌肠剂应用于UC患者的依从性分析
来源：
原文：----Difficulties in
Performing Mesalazine Enemas and Factors Related to Discontinuation Among
Patients With Ulcerative Colitis
解读：美沙拉嗪灌肠剂应用于UC患者的依从性分析
溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis, UC）是一种病变位于结肠的慢性特发性炎症性肠病，病程特点为复发缓解交替发生。其主要症状为血便、腹痛和腹泻。根据病变累及的肠管范围，可以分为直肠型、左半结肠型和广泛结肠型。氨基水杨酸类药物为轻至中度UC患者的主要用药，2012年ECCO指南推荐，1g/天美沙拉嗪灌肠剂联用口服美沙拉嗪（每天大于2g）为轻度至中度活动期左半结肠型UC患者的一线治疗方案。有报道显示美沙拉嗪灌肠剂对左半结肠型UC患者的诱导缓解及维持治疗是有效的。局部使用美沙拉嗪在轻度至中度远端结肠炎患者中的作用显著优于单用口服剂型。另有报道认为1g美沙拉嗪灌肠剂与口服4g美沙拉嗪在诱导左半结肠型UC患者中的疗效相当，而且4g剂量的美沙拉嗪灌肠剂诱导UC症状缓解明显优于糖皮质激素灌肠剂。综上，根据症状严重程度应用美沙拉嗪灌肠剂可以有效减少UC的复发。
已有足够多的循证医学证据证实美沙拉嗪灌肠剂可使轻至中度UC患者中获益。但是，对于灌肠剂实际使用中的患者依从性问题，目前了解仍较少。调查发现有较多患者由于不能很好地耐受美沙拉嗪灌肠剂而自行停用灌肠治疗。研究表明患者对口服药物的依从性主要与药物有效性相关，而对于灌肠剂的依从问题主要与患者对灌肠方式的不适应或负面看法相关。全面了解影响患者停用灌肠剂的相关因素是增强患者自我管理意识的首要一步，进而进行有效的干预，从而更好地控制UC患者的临床症状。
日本庆应大学附属医院进行了一项横断面研究，主要了解患者在使用美沙拉嗪灌肠剂中遇到的困难及停用美沙拉嗪灌肠剂的原因。纳入的研究对象为正在使用美沙拉嗪灌肠剂的患者（1g剂量，颇得斯安灌肠剂），调查问卷交由患者自行填写，对患者灌肠剂的使用频率、灌肠剂使用过程中的不便之处及停用灌肠治疗的社会心理因素进行调查评估，同时对患者腹部症状、焦虑抑郁状态及医患关系进行具体评价。
该研究共纳入165名患者，其中36名（占21.8%）患者在疾病活动或缓解的情况下均会规律使用美沙拉嗪灌肠剂，77名（占46.7%）患者仅在症状加重的情况下进行灌肠治疗，34名（占20.6%）患者由于灌肠剂疗效欠佳而自行停止灌肠治疗，另外有18名（占10.9%）患者全程遵医嘱用药或停药。
对患者使用美沙拉嗪灌肠剂的不便之处进行分析，发现超过50%的患者认为进行灌肠治疗步骤繁琐，操作存在一定困难，而且实施过程耗时长，在灌肠后灌肠液从肛门溢出很难处理，灌肠后及时找到厕所也是问题所在。其次，部分患者认为没有合适的灌肠操作场所，灌肠后需要平躺也是一种负担，灌肠操作令人尴尬，灌肠过程中存在不适体验，在灌肠操作失败后就会失去继续进行灌肠治疗的动力。在该研究的患者人群中，只有一小部分认为灌肠剂效果欠佳。进一步对停用灌肠剂的相关因素进行分析，单因素分析发现，患者存在较多的灌肠操作不便的观念（灌肠剂溢出处理困难、无法熟练完成灌肠操作、没有合适场所进行灌肠、灌肠效果欠佳）、病变部位位于肠管远端、四次以上的排便次数、糖皮质激素和巯嘌呤药物服用史、抑郁状态、较差的医患关系均与自行停用灌肠治疗相关。进一步多因素分析发现，患者主观认为灌肠疗效欠佳，每日四次以上的排便，稍差的医患关系与患者自行停止灌肠显著相关。
在这篇研究中，79%的患者会使用灌肠剂诱导缓解或维持症状，但是仍存在21%的患者自行终止使用灌肠剂。在停药方面，由于纳入的大多数患者同时口服氨基水杨酸类药物，所以停用美沙拉嗪灌肠剂与药物过敏无关。在调查出的引起患者自觉灌肠不便的因素中，患者对灌肠剂模糊不清的不适感与负面印象是最为突出的。为了提高患者应用灌肠剂的依从性，改变患者的用药频率可能会更好地提高疗效。既往研究发现，患者周末使用1g/天美沙拉嗪灌肠剂合用3g/天美沙拉嗪口服剂型相对于单用口服剂型能显著降低其复发率，仅在周末使用灌肠剂能显著提高患者的依从性，从而更有效的减少疾病复发。另外，有研究建议可以适当调整每次灌肠剂的用量，如减少每次1g的灌肠剂量，增加给药次数，以保证灌肠剂能在肠道内保留足够的时间。对于每日四次以上排便次数的患者，灌肠剂与直肠粘膜的直接接触会导致患者误认为是由于灌肠剂引起肠道激惹进而导致排便次数增多，这时就需要患者寻求医生的专业咨询指导。灌肠治疗不同与其他治疗的另一个特别之处在于灌肠操作本身会涉及到患者的隐私问题，当医患关系维持较差时，患者会觉得与医生讨论灌肠是一件尴尬的事情，进而导致遇到问题时患者自行停止灌肠。
医生对于患者的管理，除了对其治疗方案的确定，给予指导用药，更需要了解其用药依从性问题。提高患者的依从性，能更好地保证医嘱的有效执行，定期对患者进行健康教育、创建患者交流群也是有效管理患者的常用方式。医护人员在了解进行灌肠治疗的患者可能存在的困扰后，需要更加关注正在进行美沙拉嗪灌肠剂治疗的UC患者的用药体验，定期随访其用药频率、临床症状，询问其是否完全遵医嘱执行灌肠，对其用药不适感进行一一解答及耐心引导，并针对不同患者给予个体化方案订制，在病情变化时调整剂量及频次，以保证患者能够得到良好的用药体验，增加其依从性，进而提高疗效。
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