消化在线: 评估IBD疾病活动性的最优解
来源：
原文：Current
best practice for disease activity assessment in IBD
解读：评估IBD疾病活动性的最优解
Ref:Nature
Review Gastroenterology & Hepatology
炎症性肠病（inflammatory
bowel disease, IBD）疾病活动性的客观评估对于指导临床决策至关重要，也是实现IBD“靶向治疗”策略的重要环节。目前有许多评估IBD活动性的指标，包括临床表现、内镜学、组织学、影像学、生化指标及生活质量等，均各有其优点，而亦有其局限性。优秀的评价指标应该具备可靠性、有效性、重复性等性质，而用于临床实践的评分系统更应该具备操作方便等特点。本综述分别评价了溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）及克罗恩病（Crohn’s disease, CD）疾病活动性的评估指标，指出常用评分系统/指标的优缺点。
1、对临床表现的评估
对IBD患者临床表现的评估往往是医师接诊后得到的第一手资料，在生化指标及内镜表现未明确时，它对于医师评估患者病情、作出初步临床诊疗方案至关重要。UC的临床疾病活动性评估系统纷繁复杂，有多至17个评分系统，其中仅8个不包含内镜学及生化指标，这对首次就诊的患者初步评估更为适用。文章客观评价了部分评分系统，并强调了SCCAI评分（Simple Colitis
Clinical Activity index）的优越性，因其包含了夜间排便情况和里急后重这两种对患者生活质量影响很大的症状，而在其他评分系统里这些症状被忽视了。对于目前广泛使用的部分Mayo评分，作者认为由于该系统依赖于医师对患者病情的主观判断，因此观察者间的可重复性不足。而对于重度的UC患者，作者则推荐Truelove和Witts评分，其评价客观，并且对于指导临床决策有重要意义。
CD的评分则相对更为单一。CDAI评分是当前用于评估CD治疗效果最为广泛的评分系统，文章认为该评分对于肛周病变及瘘道形成的评分权重偏低，导致评分准确性下降，因此建议予PDAI（Perianal Crohn’s Disease Activity Index）评分作为补充。
2、内镜学评估
内镜学评估是判断患者疾病程度及指导临床诊疗的重要成分，尤其对于UC患者，学界内强调以黏膜愈合为治疗目标，而这直接来源于内镜学检查。遗憾的是，虽然目前黏膜愈合的理念得到了认可，但学界内并没有对此概念给出可靠的定义，包括目前被广泛运用于评估UC活动性的UCEIS评分（Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity）及Mayo内镜评分，均缺乏黏膜愈合的定义。只有对重要概念给出客观、实施有效的定义，才能实现不同医师之间评价的统一性，这对未来进行更有效的多中心研究有重要意义。
不同于UC，黏膜愈合对于CD仅为最低治疗目标，因为CD本质上是黏膜全层的病变。同样，文章评述了目前运用较多的CDEIS评分（Crohn’s Disease Activity Index of Severity）及SES-CD 评分（Simple
Endoscopic Score for Crohn’s Disease），认为其操作繁复并且依赖于使用者的经验。Rutgeerts’术后内镜评分则是一个评估CD术后复发的有效方法。
3、组织学评估
组织学改变有时与内镜学改变不一致，内镜下缓解的部位，组织学上可有炎症性改变，这意味着仍有残留的活动性病变，因此理论上组织学缓解才是真正意义上的“完全缓解”，已有研究表明持续的组织学炎症与疾病复发及预后有关，未来组织学指标可能会成为指导诊疗的新标准。
目前有26个评分系统用于评估UC的组织学改变，仅2个得到了验证，并且因存在不同缺陷而缺乏实践操作性，此为UC诊断方面相对较大的空白，未来可能会有很大的研究空间。
组织学评估对于病变不连续、全肠壁受累、病变分布可能很广泛的CD更具有挑战性，虽然黏膜持续炎症状态可能与疾病活动有关，但由于目前对CD组织学的评分系统均较为复杂且缺乏其与疾病结局的证据，文章并不建议临床中常规使用这些评分系统。
4、影像学评估
对于UC，影像学仅为内镜学的辅助指标，对于黏膜病变的评估有限，但可用于除外小肠炎症、克罗恩病，对于疾病严重者，可判断是否存在狭窄、中毒性巨结肠等并发症。MRI和肠道超声可用于评估疾病活动性和范围，是目前了解无法行内镜检查的患者肠道病变的唯一手段。有两个针对UC结肠病变的MRI表现评分系统，分别对应有/无结肠准备者，其敏感性和特异性均超过85%。肠道超声也是评估UC疾病活动性的有效手段，但其对操作者的技术要求很高，目前尚无法推广。
影像学评估在CD的地位较UC更为重要，因为CD疾病范围广泛，内镜常无法达到左右病变部位，而且影像学技术的发展对于医师发现肠道狭窄、瘘管形成和脓肿形成非常有效。其中MaRIA评分（Magnetic Resonance Index of Activity）和CDEIS的负荷率较高，亦可用于评价CD的治疗反应。
5、生化指标
生化指标是辅助检查中最容易获得的资料，因此如存在判断疾病活动性敏感性和特异性好的生化指标，则为患者和临床诊疗带来福音，但目前对IBD患者生化指标的研究并没有发现可以替代内镜学及组织学的优秀指标。CRP及粪便钙卫蛋白是目前公认的评估IBD活动性的生化指标。对于UC患者，CRP是预测患者需要拯救治疗的重要指标，但评估轻-中度活动的患者作用不大；对于CD患者，CRP高水平与疾病复发有关，并且预示对TNF单抗治疗的维持缓解率差。无论是UC还是CD，CRP与内镜活动性相关性都不甚满意。同样，钙卫蛋白也能一定程度上预测疾病复发风险，但仅能作为其他指标的辅助项目，目前并没有被纳入任何一个评分系统中。
6、患者的生活质量评估
提高患者的生活质量实际上是所有疾病治疗的最终目标，因此越来越多人开始重视对IBD患者生活质量的评估。目前针对IBD患者生活质量的量表多冗长且耗时，是其难以在实践中推广的原因，文章呼吁进一步改进量表，使其更为操作简便、有效、可靠、可重复、敏感。文章推荐评价IBD患者生活质量的问卷为IBD-control，其设计简易，可由患者独立完成。文章还对其他的一些评估问卷作出了优缺点的分析，并指出了其改进的方向。
总体而言，IBD的治疗最终目标是提高患者的生活质量和减少致死、致残率，为了实现这一目标，我们需要同时针对患者的客观检查结果和主观感受进行诊疗，由此可见，详实、有效的评估系统需要被贯穿于整个临床诊疗中。本综述对于IBD各个方面的评估系统进行了优缺点的分析，并提出了自己的观点和展望，帮助初学者了解IBD疾病评估总览，为专业者获得更多启发和思路。
网站声明：本网站刊载内容为内部交流使用，刊载内容仅代表作者个人观点与本网站无关，且不做为任何治疗依据和参考。因刊载内容影响读者相关利益本网站及作者均不负责。 注明来源本网站的文字、图片、视频等资料，版权归网站所有，著作权归作者所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源。本网所有 转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理，因作者导致的版权侵权由作者 承担全部责任。所有活动最终解释权归医学顾问网所有。特此声明！