作者：何瑶  陈旻湖  

作者单位：广州中山大学附属第一医院消化科 

CD已成为近十年消化领域最热的话题之一，尽管对这一疾病的认识正逐渐加深，但伴随的困惑亦随之增加。一方面，困绕了人类数百年的结核病在中国依然猖獗， 另一方面，CD患者人数却以相当惊人的速度在中国增加着。CD与肠结核惊人相似，但在某些处理措施上却截然相反，治疗CD的关键手段如免疫抑制剂、生物制剂，可使结核复燃、播散，误诊误治会导致非常严重的后果，因此鉴别CD与肠结核意义重大。

 一、传统鉴别诊断方法的局限性

最初也最为朴实的做法是尝试寻找阳性率高的诊断“金标准”。遗憾的是，至今CD的诊断仍主要依靠综合判断加对疾病的随访（至少1年以上，符合CD的病程）^[1]；而肠结核诊断的“金标准”（典型干酪样坏死性上皮肉芽肿、抗酸染色阳性或结核杆菌培养阳性）阳性率极低^[2]。因此，寻找兼具高灵敏度和特异度的诊断标准的各种努力一直“在路上”。

通过对传统的诊断方法包括临床、内镜、影像、病理、PPD皮试，以及诊断性抗结核治疗的研究，大大提高了临床医师对CD和肠结核的认识，如临床表现上同时有活动性肠外结核的提示肠结核，有肛周病变、肠内外瘘则提示CD，但伴有活动性肺结核的肠结核患者比例极低，肛周病变亦可见于肠结核患者，仅依靠临床特征无法获得满意的鉴别诊断结果。典型的结肠镜下特征，如纵形溃疡、铺路石样外观提示CD，环形溃疡提示肠结核，但这些指标受检查者主观影响较大，理论上要求有统一的标准且检查者能准确把握标准才具指导价值，如诊断纵行溃疡要求的溃疡长径≥4 cm，诊断环形溃疡时要求的溃疡周径≥1/2肠周等^[2]。此外，临床上仅约20%~30%病例具备上述典型内镜下征象，故目前内镜下诊断仍在很大程度上依赖于检查者的临床经验。内镜下活组织检查病理仅能给出倾向性的结果，如肉芽肿的大小、数量、部位、是否融合等指标在CD与肠结核中存在一定差异，但鉴别诊断的灵敏度和特异性均不理想^[3]。在此状况下，由于担心误诊而误用免疫抑制剂的不良结局，过度诊断性抗结核的状况难以避免，而随着多药耐药结核分枝杆菌的增加，希望依靠诊断性抗结核的方法做出最终诊断的目标亦难以实现。

二、近年新技术应用的价值

近年随着诊疗技术的发展，对CD和肠结核的鉴别诊断取得了长足的进展，如传统的小肠钡剂造影已让位给了CT肠显像（CT enterography，CTE）和MRI肠显像(MRI enterography，MRE)。某些典型征象如小肠节段性病变、靶征、梳状征对CD的诊断特异性超过90% ^[4]，大大提高了影像技术在诊断中的地位，但也存在与内镜检查同样的问题，仅有50%左右的病例具有典型的CTE/MRE征象。TB-PCR技术诊断肠结核的特异度接近100%，遗憾的是灵敏度欠满意（研究报道20%~80%不等），使之未能发挥较好的作用^[5-6]。γ-干扰素释放试验（包括QFT [lnv1] 和T-SPOT.TB[lnv2] ）由于不受卡介苗接种和环境分枝杆菌的影响，筛查结核灵敏度和特异度均高于传统的PPD皮试，尤其是T-SPOT.TB 对结核的阴性预测值超过90%^[7]，从而大大提高专科医师应用免疫抑制剂尤其是生物制剂治疗CD的信心。尽管新技术的应用大大减少了误诊的发生，但任何单项指标对鉴别诊断的价值都十分有限，而且生物制剂的应用对结核的排查提出了更高的要求。

三、建立量化的诊断预测模型大幅度提高了准确性

既然目前已有上述多种传统和先进的诊断手段，研究已发现每种检查手段各有其长处，如取众家之长，能否获得准确性高、且具备临床上可操作性的诊断方式方法？汇合多项有价值的指标，建立鉴别肠结核与CD的预测模型可望实现这一目标。

早期韩国学者建立了仅包含内镜特征的“内镜评分系统”，报道的诊断CD与肠结核的阳性预测值分别达94.4%和88.9% ^[8]；最近中国的一项回顾性研究分别建立了包含临床指标的“临床诊断方程”和包含CTE指标的“CTE诊断方程”，报道的诊断准确率超过90% ^[9]；印度学者的建模研究同时纳入了取自临床、内镜和病理指标，用于鉴别CD与肠结核的灵敏度、特异度和准确率分别为83.0%、 79.2% 和81.1%^[10]；我国对CD与肠结核的鉴别诊断的多中心回顾性研究，所构建的评分系统以尽量减少误诊（诊断特异度达100%）、临床可操作性强（评分简便直观）为目标，结果显示采用该特异性高的评分系统，临床确诊率仅33.1%^[2]。由上述可见，目前的建模研究报道的鉴别诊断准确率差异大，存在回顾性、小样本研究、仅纳入部份检查手段、缺乏前瞻性验证、公式复杂、临床可操作性欠缺的缺点。最近我国的一项研究发现，如仅采用前述韩国建立的“内镜评分系统”进行CD与肠结核鉴别诊断，准确率仅为66.7%，在此基础上加入CTE指标可提高至95.2%，提示纳入更多有价植的指标可获得更理想的结果^[11]。目前国内正在进行的一项前瞻性多中心CD与肠结核鉴别诊断的研究已进入尾声，希望可以对中国CD与肠结核的鉴别有所贡献。

 四、展望未来

医学要在将来继续迅猛发展离不开大数据、高科技，离不开精准诊断、精准治疗。基于大数据基础的诊断模型的建立，以及利用如高通量蛋白/基因检测技术等先进技术，更敏感、更特异地锁定结核证据，将可能成为下一场表演的主角。[lnv3]

参考文献

1. 中华医学会消化病分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见.中华内科杂志 2012；51（10）:818-831

2. 何瑶，陈瑜君，杨红，胡仁伟，欧阳春辉，黄梅芳，廖旺娣，钱家鸣，欧阳钦，吴小平，夏冰，吕农华，胡品津. 回结肠克罗恩病与肠结核临床及内镜特征比较.中华消化内镜杂志 2012; 29(6):325-8

3. Kirsch R, Pentecost M, Hall PM et al. Role of colonoscopic biopsy in distinguishing between crohn’s disease and intestinal tuberculosis. J Clin Pathol 2006;59;840-4

4. Park YH, Chung WS, Lim JS, Park SJ, Cheon JH, Kim TI, Kim WH, Hong SP. J Comput Tomogr 2013;37(5):834

5. 陈瑜君，何瑶，陈白莉，毛仁，晁康，徐萍萍，曾志荣，陈旻湖，胡品津.中国病理生理杂志 2013；29 (1): 188-192

6. Gan HT, Chen YQ, Ouyang Q, Bu H, Yang XY. Am J Gastroenterol 2002;97(6): 1446-51.

7. 中华医学会结核病学分会. Γ-干扰素释放试验在中国应用的建议.中华结核和呼吸杂志 2014;37(10):744-747

8. Lee YJ, Yang SK, Byeon JS, et al. Analysis of colonoscopic findings in the differential diagnosis between intestinal tuberculosis and Crohn’s disease. Endoscopy, 2006, 38 : 592-597.

9. Zhao XS, Wang ZT, Wu ZY, Yin QH, Zhong J, Miao F, Yan FH. Inflamm Bowel Dis. 2014;20(5):916-25

10. Makharia GK, Srivastava S, Das P, Goswami P, Singh U, Tripathi M, Deo V, Aggarwal A, Tiwari RP, Sreenivas V, Gupta SD. Am J Gastroenterol 2010; 105:642

11. Mao R, Liao WD, He Y, Ouyang CH, Zhu ZH, Yu C, Long SH, Chen YJ, Li ZP, Wu XP, Lv NH, Hu P, Chen M.Endoscopy.2015;47(4):322-9.

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