原文：Magnetic resonance enterography: A stepwise interpretation approach and role of imaging in management of adult Crohn's disease. Indian J Radiol Imaging. 2016 Apr-Jun;26(2):173-84. doi: 10.4103/0971-3026.184405.

解读：磁共振肠造影（MRE）：成人克罗恩病的阶段性评估及在影像学诊断中的地位

一、引言

克罗恩病Crohn's disease (CD) 可以累及从口腔到肛门全消化道的任何部位，大部分患者累及小肠、特别是末端回肠，半数患者累及结肠。患者的典型症状有腹泻、腹痛、体重下降和发热，累及结肠的患者还会有下消化道出血和肛周并发症，包括肛裂、直肠周围脓肿、瘘管。

相关实验室检查结果、小肠镜检查、胶囊内镜检查、口服钡餐造影检查均有各自的局限性。CT检查会使患者受到高剂量的离子辐射并且产生蓄积。MRE检查无辐射且具有良好的软组织分辨力，适用于多次复查，不仅可反映消化道解剖异常，还可通过功能成像提供功能信息，是一种有效手段来确定疾病的分型和严重程度。过去的20年中，MRI与CT二者比较的相关研究比较多。在早期的研究，MRI的肠道检查采用传统的小肠灌肠法，操作过程比较繁琐，随后的研究改进成通过放置鼻肠管缓缓注入造影剂的方法。此后MRE检查的敏感性和特异性分别为85%和80%，并且在评估疗效方面与内镜检查相辅相成。在检查小肠方面MRE与CT的敏感性相当。据报道MRE与组织病理学检查相比起敏感性和特异性在成年患者为91%儿科患者为94%，在活动性瘘管疾病方面诊断准确率较高。此外，MRE对狭窄的诊断也有较高敏感性。CT在诊断肠系膜淋巴结肿大方面更敏感。与灌肠相比，MRE在表浅溃疡的诊断方面不敏感。MRE患者因为不需十二指肠置管，是非侵入性检查，检查过程更舒适。

二、MRE技术

     检查成功与否关键在于小肠肠腔是否能适度充盈扩张，瘪陷的肠管其信号与病变组织信号有时难以区别，很可能掩盖病变或是误诊为异常肠壁增厚，所以小肠检查，应用适当的肠道对比剂达到良好的肠道充盈，清晰显露肠壁尤为重要。造影剂注入法可分为口服造影剂法和插管法，但部分患者插管注入造影剂较难忍受。

     MRI胃肠道对比剂依据磁共振成像特性，在T1WI所产生的作用也可分三种，阴性、阳性及双相对比剂。阳性对比剂使胃肠道腔内呈高信号，主要包括稀释的超顺磁性氧化铁、礼及与甲基纤维素水或是甘露醇的混合液等。其优势在于能更好的显示肠壁增厚。缺点是在静脉注射造影剂后可能掩盖微小粘膜的强化影像阴性对比剂使胃肠道呈低信号，可分为超顺磁性、抗磁性对比剂和气体三类。其优点是可以更好的显示脓肿的边界，缺点是微小的肠壁水肿只能在T2轻微增强，与肠腔内的口服造影剂对比不明显。目前常用的是稀释钡剂，为等渗液，可吸收肠内水分减慢肠蠕动，患者依从性较好。阴性造影剂在T1和T2加权均为低信号，也是被推荐的。

     检查前3-5日少渣饮食来减少结肠粪便量，检查当日禁食水4-6小时。一些学者提倡检查当日清晨灌肠，因为粪便会对结肠粘膜病变造成干扰，灌肠可提高末端回肠炎的诊出率。结肠内容物多使结肠蠕动缓慢导致钡剂通过小肠速度减慢。扫描前45 min开始分三段口服1350ml水，每次450 ml，间隔15 min。分次饮水可以达到扩张小肠的最好效果。水可以帮助近端小肠扩张并且减少钡剂的高渗作用。

检查时患者取仰卧位。首先行常规MRE冠状位屏气扫描，扫描序列及参数:Haste,TR 800 ms,TE:80 ms，层厚5 mm，矩阵384X 234。检查末端回肠和回盲部是否扩张良好，如不理想可继续拍摄10-15分钟，如扩张良好进行下一步扫描。采用自由呼吸模式行冠状位扫描，静推0.5毫克胰岛血糖素抑制肠蠕动，扫描序列及参数:TR 2ms,TE:4 ms，层厚5 mm，矩阵320X 210。T2WI冠状位和轴位扫描 参数：TR 1250ms,TE:80 ms，层厚5 mm，矩阵228X 200。通过注射器以2 ml/s流率注射造影剂0. 2 ml/kg体质量，采用屏气4期冠状位及轴位扫描，扫描序列及参数:脂肪抑制VIBE T1WI,TR3.2 ms,TE1.1 ms，层厚5mm，矩阵:256X 154。

口服造影剂法判定肠道充盈情况时，可用单次激发快速自旋回波序列:GE及西门子公司的ssFSE序列、飞利浦公司的SSh-TSE序列，作为MR透视序列。这几个序列扫描时间短，速度极快，只需一次屏气扫描，即可将充满高信号造影剂的肠腔凸现出来，从而判定各组小肠的充盈扩张情况，决定灌肠中对比剂注入速度转换的时机、停止注射的时间点以及口服造影剂法。MRE检查多选用此两种序列的衍生序列，主要包括:True FISP序列、FLASH序列。

    除GRE及TSE序列作为常规扫描外，新近有学者利用扩散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)技术评价CD的活动度。DWI可以根据不同b值所得图像所测信号值计算出相应组织的扩散系数，以此作为客观指标来反应水分子的扩散程度。自旋回波(SE)序列在呼吸门控的监测触发下，配合以呼吸补偿等技术，是磁共振扫描设备最为基础的序列，其空间分辨率及信噪比也较高，所得图像清晰，比较适用于不具快速扫描序列的低场强磁共振扫描仪进行的肠道扫描。但是该序列的扫描速度相对较慢，对于不能长期配合的病人不适用。DWI对CD活动性的诊断效能与T1 WI增强扫描相似，对炎症性肠段的检测与内镜检查相关性较好。活动期CD的DWI信号高于缓解期，而ADC值低于缓解期。DWI在不注射对比剂的情况下即产生图像对比度，这一点优于常规MRE增强扫描。DWI对检测病变的高敏感性可应用于无法耐受口服或静脉注射对比剂的患者。采用自由呼吸模式快速采集信号且对呼吸运动伪影不敏感，这一点优于T1WI增强扫描序列，适用于无法配合屏气呼吸的小儿或重症患者。

    扫描序列可用冠状位、横断位、矢状位，但矢状位对肠道疾病显示欠清，而由于小肠占据了大部分腹盆腔，范围较广，横断位难以全部扫描，且扫描时间较长，因此常采用冠状位扫描为主，再配以呼吸门控以减少运动伪影造成的影响图像质量。

三、CD的MRI表现

CD以小肠发病率最高，跳跃性病变。肠壁增厚为CD最常见的表现。早期表现为粘膜或粘膜下水肿，肠壁增厚，严重增厚者可致肠腔狭窄甚至梗阻，且肠壁厚度> 10 mm的重度增厚肠壁主要为环形对称性增厚，肠壁<10 mm的轻、中度增厚肠壁中多以肠系膜侧为重(非对称性)，部分肠系膜侧肠壁己明显增厚，但对侧的肠壁厚度仍可正常，这是由于CD早期的溃疡和炎症以系膜侧肠壁为重，随着病变的发展，系膜对侧的肠壁也明显增厚，而使整个肠壁增厚呈均匀的环形。这种肠壁偏心性增厚与病理上肠系膜侧病变严重的特点一致。因此，以肠系膜侧肠壁增厚为主是CD的MRI特点。在MRE检查中，有时增厚的肠壁内可见多发等信号小结节，表现为典型的“肉芽肿征”。增厚肠壁MRI信号表现为T1WI上与肌肉类似的等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，CT亦可清晰显示肠壁增厚情况，增强扫描病变肠壁明显强化。病变肠壁可表现为分层强化，粘膜层及浆膜层强化明显，中间夹着强化较弱的肌层及水肿的粘膜下层，肠壁分层强化，是炎症处于活动期一特征性表现。CD溃疡可穿透肠壁引起肠管周围蜂窝组织炎和脂肪纤维增生。炎症细胞浸润可致肠周脂肪密度增高，边缘模糊，肠壁间脂肪间隙消失。病变周围肠系膜血管增生、血管增粗、增多、密集，加上肠周脂肪增生性堆积使增多的血管呈梳状排列，称为“梳齿征”，这主要由C反应蛋白增高所致，常提示肠道存在急性炎性反应。此外，部分克罗恩病人肠系膜区可出现聚集、肿大的淋巴结。肠系膜及腹膜后淋巴结增大为炎症引起的反应性增生，CD增大的淋巴结通常短径< 10 mm，如果淋巴结直径超过10 mm，则需考虑伴发恶性肿瘤的可能。病情较重者可存在较多肠外并发症如蜂窝织炎及脓肿、屡管、肠壁粘连等。

 CD有着较高的肠外器官改变，较特征性且对诊断该病有帮助的是关节病变、皮肤病变、眼部病变、胆囊炎和胆结石、肝脏病变、泌尿系病变、肛周病变等，多数与CD的活动性相关，某些可先于或独立于CD而发生，了解其常见肠外器官改变，可对CD有更全面更深刻的认识，并有助于CD的诊断。病情较重者可存在较多肠外并发症如蜂窝织炎及脓肿、屡管、肠壁粘连等。在显示肠管外并发症时，MRI较传统小肠灌肠和CT具有更多的优越性。

四、总结：

CD的诊断通常基于内镜、影像学和组织病理学检查。在某些地域其与结核病的鉴别是难点，部分患者甚至需要抗结核治疗。很多研究表明MRE和CTE、内镜、组织病理学改变相同。临床研究表明，MRE可以很好的指导CD的内科及手术治疗。CD患者整个病程进展中需多次行影像学检查，MRE明显优于CT在于其无辐射。MRE可清晰显示软组织。CT在急诊处理时仍可使用，诊断及长期随访应选择MRE。

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