消化在线: 炎症性肠病的经济影响及其管理
来源：
原文：Economic Implications of Inflammatory Bowel Disease and Its Management
Mehta F .AM J Manag Care.2016 Mar ;22（3 Suppl）;s51-60.
解读：炎症性肠病的经济影响及其管理
炎症性肠病(inflammatory bowel diseases，IBD)是一种包含克罗恩病及溃疡性结肠炎的慢性复发性肠道疾病。近年来，IBD患者的发病率逐年上升，据统计，在美国大约有117万人目前患有炎症性肠病,并且每年增加大约70000人。在IBD患者中，治疗费用占据很大一部分,但研究表明,不恰当的治疗、缺乏坚持的治疗、或者治疗不佳更增加了经济负担。因此，早期的诊断与有效的治疗就更加重要。同时炎症性肠病的管理也应从症状控制转向胃肠道炎症的控制，来达到深度缓解。为了达到深度缓解的目的，需要我们在IBD的管理方式做出转变,鼓励生物制剂的个性化治疗,更多关注预防潜在的疾病进展，这样才可能最终降低长期治疗的成本。
IBD可以发生在任何年龄,但是多在黄金年龄。IBD尤其是在发作期间,对病人的生命质量的各个方面都有着负面影响,包括日常生活、社会生活、工作能力、自我形象。IBD患者因此可能会逐渐经历一系列痛苦。甚至产生愤怒或焦虑和压力。
IBD患者给医疗系统带来了很大的经济负担,包括直接和间接的医疗成本。
（1）直接成本与间接成本
直接医疗费用包括住院费用、药物成本、护理费用及其他医疗相关服务费用。在美国在一项研究中，2004年估计IBD治疗的整体年度直接成本要大于63亿美元.基于当前的趋势,随着IBD患者的增加，治疗措施的改变与发展，IBD造成的直接成本将会越来越多。
在医疗费用委员会从1996年到2011年调查的数据纵向分析,研究人员检查了CD或UC患者的医疗支出,得出CD和UC的年平均人均花费分别为10364美元和7827美元。这些明显大于没有IBD的个人的支出(4314美元)。
间接成本是指损失的收入或生产的价值，IBD患者因为工作能力的下降、丧失，将会产生巨大的间接成本。
（2）变化的成本
在过去的十年里IBD治疗方案也在不断改变、发展，并因此造成成本的增加。而对CD和UC来说，门诊服务分别占据直接成本的33%和35%,而药房分别占据直接成本的35%和28%。
在所有的炎症性肠病药物中,包括尚未批准的, 在2004年美沙拉嗪是CD和UC最昂贵和最常使用的药物治疗，口服氨基水杨酸分别占所有的CD和 UC药物费用的37%及50%。在过去的十年中，肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂在临床上的应用改变了IBD的治疗和成本的状况。生物制剂有效的减少了住院的急诊就诊的费用，但同时也大幅增加了药物费用。统计表明，2011-2013年，肿瘤坏死因子抑制剂占据CD总成本的30%和药物费用的65%。32.5%的药物费用归因 于阿达木单抗和27%的药物费用归因于英夫利昔单抗。在这个时间段美沙拉嗪占药品总成本的10%。
降低成本的方法
近年来,随着药物成为IBD的主要花费,我们需要通过合理的管理策略来控制经济成本。数据表明,80%的总成本是来源于28%的病人。TNF抑制剂占总成本的三分之一。优化TNF抑制剂使用可以帮助控制这些成本。
避免并发症
长期的IBD患者会伴随多种并发症，CD的并发症有瘘管,狭窄,脓肿,肠穿孔或者吸收不良和营养不良。文献分析表明,大约一半的CD患者在20年内会出现肠道并发症。其中，瘘管的发展会导致更高的手术费用以及平均医疗费用。UC的并发症包括严重的持久的腹泻，可能伴有直肠出血和疼痛,肠穿孔和中毒性巨结肠。与轻度或中度UC患者相比, 重度UC患者的总医疗费用是双倍的。优化处理策略,控制患者症状，达到长期的缓解对降低IBD的成本至关重要。
优化治疗策略
IBD患者的治疗包括5-氨基水杨酸、免疫抑制剂、激素、生物制剂等药物。
5-氨基水杨酸适合轻度至中度的IBD治疗,往往较免疫调制剂或生物制剂便宜。对于UC患者应考虑长远5-ASA的应用。然而, 在中度或重度患者CD中，不应作为治疗的重点。
对于免疫调制剂,潜在的严重免疫抑制和肝脏不利影响需要我们进行常规筛查和监测,这些监测及筛查会提高治疗的成本。
生物制剂是最昂贵最有效的IBD的选择,包括TNF抑制剂英夫利昔单抗和阿达木单抗等。在2006年,英夫利昔单抗的花费每剂1900美元到4000美元不等。阿达木单抗的成本大约是2000美元到2500美元每剂。来自英国的研究表明,根据病人的重量和身高个性化治疗,英夫利昔单抗在长期内可能更具效益。
因为TNF抑制剂的使用, CD患者药物花费超过了住院治疗成本,导致更高的总医疗费用。仅TNF抑制剂的费用占据了近三分之一(29.5%)的总成本。在一项研究中表明，TNF抑制剂相关的医疗成本的比例增加伴随住院成本的降低。尽管总成本保持稳定,但是昂贵的生物疗法治疗可以大大增加病人的成本。
确保治疗依从性
IBD的最佳治疗已被证明不仅病人受益,而且管理医疗组织也受益。数据显示，每年IBD的管理医疗费用大约分别为5066美元和8265美元;这些成本甚至比治疗费用更高。
治疗IBD有个体化差异。依从性在IBD的治疗中起着重要的作用。最新的研究表明, UC患者5-ASA治疗的依从性差会导致更高的医疗成本。依从性高的患者5-ASA药物成本上升了6.9%但是总体医疗费用降低12.5%。教育病人提高依从性是减轻症状、维持低成本的关键。
患者在发病的早期诊断和有效治疗十分重要，在疾病的早期评估预后的发展，采取适当的和有效的管理也是重要的，意味着能够阻止疾病进展和恶化。目前的管理目标在于维持临床缓解，预防疾病相关的并发症。然而,越来越多的临床证据表明，肠道持续存在的炎症反应会导致逐渐积累的肠道损伤现象,如瘘管,脓肿、狭窄，纤维化,蠕动障碍、结直肠肿瘤，因此，IBD的管理必须从症状控制转变为通过内窥镜,放射检查和实验室检查结果来客观判断胃肠道炎症的控制状况。
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