消化在线: 欧洲克罗恩病和结肠炎组织疾病大会（ECCO）
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原文：
Results of the Fifth Scientific Workshop of the ECCO (II): Clinical aspects of Perianal Fistulising Crohn’s disease - the unmet needs
Short title: Perianal fistulising Crohn’s disease
解读：
文章主要对欧洲克罗恩病和结肠炎组织疾病大会（ECCO）第五届科研讨论会关于克罗恩病肛周瘘（Perianal Fistulising Crohn’s disease ，pCD）的病理生理学以及临床影响会议内容的总结。第五届科研讨论会的工作组由13人组成，包括在炎症性肠病领域具有经验的胃肠病学专家、结直肠外科医生、病理科专家等。文章重点总结了4个方面：疾病的自然病程、瘘道的形态学描述、结果检测以及随机对照试验。
?疾病的自然病程
数据显示除自然愈合和手术治疗，约1/3的pCD患者承受着持续性肛瘘的困扰。除此之外，临床痊愈的pCD患者在18个月内肛瘘复发率高达44%。对于没有直肠炎且肛瘘在表层或是低位的患者来说，瘘管切开术安全、可靠且治愈率高。但患有直肠炎以及瘘道在肛门外括约肌1/3以上位置的高位肛瘘，治愈率低并且可能导致术后肛门失禁的发生。
单纯肛瘘的特点是低位、单个、表面开口，很少形成脓肿、直肠阴道瘘以及肛门直肠狭窄。一个包括232个pCD患者的单中心研究表明，与复杂型肛瘘相比单纯型更容易被治愈(64.6% 比 88.2%; p<0.001) ，且单纯型肛瘘的长期缓解率远高于复杂型(66.7% 比37.0%; p<0.001)。内科及手术共同治疗肛瘘的效率要高于单纯内科或手术治疗。约2/3的难治性pCD患者面临着粪便改道的难题。尽管给予了生物治疗，但粪便改道后重建肠道连续性的成功率较低。虽然肛瘘严重影响患者的生活质量，但CD患者合并的肛瘘几乎不会发生恶变。
?瘘管的形态学描述
为评价肛周疾病的严重程度，以及为疾病的管理和预后提供详细的解剖描述，多种肛瘘的分类方法被提出来。文章中提及到以下几种。
Milligan and Morgan 分型
根据瘘道开口位置在肛直环上下将肛瘘分为两型。
Parks分型
旧版Parks的分类法根据瘘管与肛门括约肌的解剖关系分为括约肌间肛瘘（45%）、经括约肌肛瘘（30%）、括约肌上肛瘘（20%）和括约肌外肛瘘（5%）四类。新版的Parks分类法在旧有的四种类型的基础上新增第五个类型浅表瘘（superficial fistulas），瘘道走行低于内外括约肌，不损伤括约肌复合体。
St.James University Hospital分级
St. James 大学医院根据MRI影像学表现将肛瘘分为5级。1级，单纯线形括约肌间瘘；2级，括约肌内瘘伴脓肿或继发瘘管；3级，非复杂性经括约肌瘘；4级，经括约肌肛瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠瘘管；5级，经肛提肌或肛提肌上瘘伴有或不伴有继发性脓肿。分级为手术选择和预后提供参考，即1、2级需要简单的手术治疗，3、4级需要复杂的外科手术并可能导致排便失禁，5级会导致盆腔败血症的发生。
Buchmann Alexander-Williams 分型
Buchmann/Alexander-Williams分型主要根据并发症表现分为3类：皮肤损伤、肛管病变和瘘管形成。这种分类不能为疾病预后提供参考。
Cardiff 分级
The Cardiff 分级根据溃疡，瘘管/脓肿和狭窄程度进行评分，辅助分级中加上病变旁和肛门疾病活动程度。这个分级虽然能提供详细的肛周和肠管病变情况，但缺乏对瘘管走行和瘘管排出情况的描述。
虽然提出了很多肛周疾病的分型、分级方法，但早期的分类不能区分隐窝瘘和克罗恩病引发的瘘。为制定合理的分型方案，除了关注肛周疾病活动程度还要关注是否合并直肠炎、肛门狭窄、瘘管数量和位置以及继发瘘管和脓肿的形成，还应结合内镜检查，磁共振成像或经直肠腔内超声（EUS）等检查手段提供的信息。
?检测结果
利用结果检测评估肛周瘘的疾病严重程度以及治疗效果。文章中总结了基于临床、影像学和病人报告结果的三种结果检测方法。
临床结果测量
文章提到了肛门疾病活动指数、肛周疾病活动指数(PDAI)、瘘排出评价、克罗恩病肛周病变指数4种评价系统。虽然
影像学检测
CD合并肛周瘘一般通过影像和手术检查的方法诊断。影像学方法中盆腔MRI是检查的金标准，发现瘘道和脓肿的准确度在76-100％之间。基于T2加权的抑脂序列是显示肛周瘘的最合适的选择，增强MRI能有效区分脓肿和肉芽组织。经肛门内镜超声一定程度上能够替代MRI。在试点研究中发现，经肛门内镜超声的患者接受度高于MRI，且二者检查准确度相差不多。
Van Assche 分数是基于MRI的评分系统，它能提供炎症活动指数和瘘道的解剖信息，如瘘道的数量和走行。活动性炎症引起的脓肿和直肠前壁受累在T2加权像里呈现高密度影。MRI评分系统评价英夫利昔单抗治疗的治疗效果的实验中发现，MRI评分系统在短期内不具有敏感性，在长期治疗试验中，Van Assche 分数显著改善，并且炎症、脓肿引起的高密度影消失。MRI对瘘道体积的评级仍有局限性，但新兴的3D重建技术提供了客观的测量瘘道体积的方法，能动态监测生物制剂对肛周瘘的治疗效果。
患者报告结局(PROMs)
克罗恩病合并肛周瘘在生活、工作、感情等多方面影响患者的生存质量，利用健康相关生活质量（HRQOL）评估工具可以量化疾病对患者心理健康的影响。美国食品和药物管理局认为PROMs应该是CD相关随机对照试验的主要结果，但现在还没有一份为pCD量身定做的PROM评价标准。现在正在进行一项定量研究，通过收集不同情况克罗恩病合并肛瘘的患者的信息，用结果来指导设计肛瘘生命质量评估工具(AF-QoL)，这一评价量表正处在验证阶段。
?随机对照试验
文章还对以治疗pCD为主要目的随机对照试验进行了总结。短期实验中，环丙沙星，甲硝唑的治疗效果与安慰剂并无差异，而英夫利昔单抗能够缓解和维持治疗效果。有关联合治疗的试验中指出，环丙沙星联合英夫利昔单抗或阿达木单抗治疗pCD效果优于单独使用英夫利昔单抗或阿达木单抗。证据表明，联合治疗与瘘管愈合有明确的相关性。现有的试验中还缺少联合免疫抑制剂治疗pCD的研究。文章还介绍了关于他克莫司、AST-120特性碳、纤维蛋白胶、手术挂线方法的随机对照试验，以及正在进行的IL-13单克隆抗体、挂线术后阿达木单抗治疗效果的随机对照试验。
最后，治疗克罗恩病肛周瘘是多学科共同面对的挑战，合理的分级能够为选择内科治疗还是手术治疗提供重要的参考依据。验证临床试验的终点能为优化管理克罗恩病肛周瘘，并使诊断、治疗和随访标准化。