消化在线: 我们能做什么来优化结肠镜检查及其效果如何？
来源：
原文：
What Can We Do to Optimize Colonoscopy and How Effective Can We Be?
Curr Gastroenterol Rep (2016) 18: 27
解读：
我们能做什么来优化结肠镜检查及其效果如如何？
全球范围内，结直肠癌发病率居所有恶性肿瘤的第2-3位。结肠镜筛查及镜下腺瘤样息肉切除明显降低了结直肠癌的发病率及病死率。目前，结肠镜检查是公认的结直肠肿瘤筛查及下消化的症状评估的金标准，因此，应有一套完备的评估体系来确保高质量的结肠镜检查。2015年，美国胃肠病学会和美国胃肠内镜协会就高质量结肠镜检查及其主要指标发表了联合声明，内容如下：
1.至少85%的门诊患者结肠镜检查前应有充分的肠道准备（可清晰的看到>5mm的息肉）。
2.在结肠镜筛查中，腺瘤检出率(ADR)应达到25%，其中男性要求达到30%，女性达到20%。
3.盲肠插镜率在所有结肠镜检查中应达到90%，在单纯结肠筛查中应达到95%。结肠镜到达回盲部后需用照片确认，以显示回盲部标志。
4.退镜时间至少为6分钟。
为至少90%的患者评估病理组织学结果，并结合指南为其提供合理的随访间隔。
以上指标可被分为四类，术前质量指标（肠道准备），术中质量指标（盲肠插镜率，退镜时间，腺瘤检出率），术后质量指标（随访间隔），及其他质量指标（患者满意度和重复检查的意愿）。本文的目的就是通过对上述指标相关数据的回顾与分析，来找寻优化结肠镜检查的方式。
术前因素
主要的术前因素即优化肠道准备。充分的肠道准备对于达到高质量结肠镜检查是十分必要的，不充分的肠道准备将影响各种肠道病变的检出。研究指出当患者的肠道准备不充分时，其腺瘤漏诊率(AMR)高达47.9%，其中大多数（64.8%）的漏诊发生在近端结肠。肠道准备不充分的患者ADR为25.7%，当这些患者接受二次结肠镜检查时，有33.8%的人会发现漏诊的腺瘤。由此可见，不充分的肠道准备是漏诊进展期腺瘤和恶变的因素之一。不充足的肠道准备亦能降低非息肉样结直肠病变的检出率。有证据表明，因不充分的肠道准备而造成的非息肉样病变漏诊率高达45-51%。即使是一般水平的肠道准备亦会影响非息肉样病变的检出率，因而在这种情况下要及时缩短随诊间隔。
多项研究表明，相比于最理想的肠道准备，肠道准备一般的患者ADR与之并未有明显差异。因而作者建议，肠道准备质量一般的患者也应遵循标准的随访间隔。有证据表明，肠道准备前对患者进行宣教能提高准备的成功率，借助于视频或动画等形式进行宣教，其效果要优于传统方式。
术中因素
盲肠插镜
盲肠插镜是高质量结肠镜检查完成的标志，其必须有照片及报告单记录。完整的结肠镜检查能明显降低左半结肠癌症的死亡率。研究表明，因出血及其他非特异性适应症而做结肠镜检查的患者检查的完成率最低，而筛查的患者最易完成检查。相比与女性患者，男性患者更易完成检查。相比于专业医院，社区医院更易完成检查。年龄>61岁及不充分的肠道准备是影响盲肠插镜率的独立影响因素，其他影响因素还包括过低的BMI、妇科手术史及憩室病。一些技术的应用能帮助我们提高盲肠插镜率，这些技术包括注水，二氧化碳气体吹入，超薄内镜的应用及镇静。但我们依旧需要更多研究来找寻能切实提高盲肠插镜率的方法。
退镜时间
目前的指南建议最佳的退镜时间至少应为6分钟，以获得到高质量的检查结果和ADR。但有研究质疑6分钟是否足够获得高质量的结肠镜检查。其指出退镜时间每延长1分钟，ADR将上升3.6%。新近证据支持将9分钟的退镜时间定为标准时间。与6分钟相比，9分钟退镜时腺瘤和锯齿状息肉的检出率分别提高14%和30%。由此，指南规定的6分钟平均退镜时间应重新评估。
ADR
ADR是评价结肠镜质量的最重要的指标。有证据表明，相比于ADR高于20%的医生，医生的ADR若低于20%，受其检查的患者之后患直结肠癌的概率将增加十倍。ADR每增加1%，患者患结肠癌的几率将减少3%。研究显示，内镜医师在接受了相关的教育干预后，其ADR得到了明显的提高。但教育干预及ADR这两者间的联系还需进一步确认。目前ADR的计算仅用结肠镜筛查时的数据，有学者认为应以每完成一次结肠镜发现腺瘤的比例，即每次结肠镜腺瘤检出率(APC)来代替。有假说认为内镜医师的疲劳程度可能会影响检查质量及ADR，但其目前缺乏相应证据。但作者及笔者均建议医师在感到疲劳，且已影响操作时能稍事休息或更改检查计划。
先进的技术可能会协助内镜医师获得更高的盲肠插镜率或ADR。高清内窥镜在一定程度上可协助医师增加ADR并降低AMR。窄带成像技术(NBI)虽不能直接增加ADR，但通过放大化的NBI可实现内镜下的病变组织学鉴定。染色内镜检查能使病变部位的显示更加明显与清晰，其是否增加ADR尚待考证。一些新兴技术，如全光谱内镜及“第三只眼”反转内镜等，能协助医师观察到结肠中不易被看到的部分，从而降低AMR，增加ADR。
有学者建议在内镜检查中，常规应用解痉药以减少肠管痉挛，从而增加对病变的检出率。但这一想法仍需要临床试验的进一步证实。
术后因素
最主要的术后质量因素即基于指南及检查结果，为患者指定合适的随访间期。目前结肠镜的筛查间隔为10 年。有证据提示，对于基线肠镜检查充分的非进展期大肠腺瘤患者，5 年内进展期腺瘤的发生率较低，因而不必过早复查。但对于检出锯齿状息肉的患者，其随访间隔还需研究确定。目前许多患者都未能按照指南规定的随访间期来进行后续检查，部分低危患者过早接受随诊，部分高危患者未能及时复查，而部分结直肠癌术后患者倾向于频繁的检查。作者及笔者均认为内镜医师应严格的遵照指南来为患者指定随访间期。患者在一次结肠镜检查过程中的满意度亦影响着其下一次检查的意愿。虽然目前没有文章能明确表明患者满意度与检查质量间的关系，但作者及笔者均认为患者提高满意度应是高质量内镜检查的一个重要目标。
总结
只有当内镜医师在每次操作中都能常规地做到质量把控，以改善检查质量为目标，才能达到最优化的结肠镜检查。关键举措包括肠道准备质量，盲肠插镜率，ADR和术后随访。
网站声明：本网站刊载内容为内部交流使用，刊载内容仅代表作者个人观点与本网站无关，且不做为任何治疗依据和参考。因刊载内容影响读者相关利益本网站及作者均不负责。 注明来源本网站的文字、图片、视频等资料，版权归网站所有，著作权归作者所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源。本网所有 转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理，因作者导致的版权侵权由作者 承担全部责任。所有活动最终解释权归医学顾问网所有。特此声明！