消化在线: 克罗恩病的术后医疗管理：预防和监测策略
来源：
原文：
Postoperative Medical Management of Crohn’s
Disease:Prevention and Surveillance Strategies
——Miguel Regueiro, J
Gastrointest Surg, DOI:10.1007/s11605-016-3172-5
解读：
克罗恩病的术后医疗管理：预防和监测策略
克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种慢性的、持续性的炎症性疾病，可能会波及整个胃肠道，在其自然病程中易发生肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、肠脓肿等并发症，常需行外科手术，其术后复发性也早已为人所知。2016年5月在《J Gastrointest Surg》杂志中报道了一篇题为“Postoperative Medical Management of Crohn’s Disease: Prevention and
Surveillance Strategies”的论著，通过阐明疾病的发病机制，明确CD术后复发的定义及了解相关危险因素，早期筛查炎症，权衡利弊、选择最佳的术后预防治疗方式等方式尽可能让患者避免复发的风险。
CD的发生发展与基因、环境暴露、肠道菌群以及肠黏膜免疫应答反应密切有关，但这四种因是素如何互相作用导致细胞的异常、组织学炎症，出现内镜下表现、临床症状以及并发症等原因，目前临床医生仍然无法解释。
CD术后复发可以从组织学、内镜、影像学、临床或手术等方面进行定义。不同的研究方法，复发率也可能会有所不同。其中临床和内镜下复发率是最常见的CD术后复发率。临床复发是根据症状定义，如腹泻，体重减轻，腹痛，并据此进行相应症状的评分，存在较强的主观性。而内镜下复发是一个客观的衡量，内镜下复发是根据Rutgeerts评分（Rutgeerts评分≥12），预测随后的临床和手术复发情况。
目前就CD术后治疗虽未达成共识，但大多数医生建议患者在术后6-12个月内进行回结肠内镜检查。在Wright等人的一项前瞻性研究中提示当粪钙卫蛋白大于100μg/g时，表明内镜复发89%的敏感性，58%的特异性以及阴性预测值为91%。同样，Yamamoto等人也发现CD术后粪钙卫蛋白和粪乳铁蛋白与内镜评分和未来临床复发的风险呈正相关。因此，定期监测粪钙卫蛋白和内镜检查可能是术后监测的策略之一。关于粪便钙卫蛋白阈值水平、测定量的时机以及是否将完全消除回结肠内镜监测必要等细节还有待确定。
对CD术后管理有两种方法。一是早期术后常规治疗以防止日后复发。另一种是术后内镜下复发后积极治疗。早期的观察性研究显示用抗TNF剂如英夫利昔单抗进行CD术后治疗，能减少患者的内镜和临床复发。在De Cruz等人就这两种治疗方法进行18个月随访的对比对照研究，发现积极治疗组相比于常规治疗组患者的内镜下复发率显着降低（49% vs. 67%，P=0.03），这意味着基于术后6个月回结肠内镜检查后的积极治疗能使内镜复发减少18%。此外，该研究还发现阿达木单抗治疗的患者的内镜复发率比巯嘌呤治疗的低（21% vs. 45%）。
在Yamamoto等人的研究里评估了对于26例内镜复发的患者进行硫唑嘌呤或英夫利昔单抗治疗疗效。该研究结果示：美沙拉嗪单药治疗时，7/10（70%）患者出现临床症状且内镜评分并没有改善；联合使用硫唑嘌呤治疗时，3/8（38%）患者出现临床复发且3/8（38%）患者的内镜评分得以改善；联合使用英夫利昔单抗治疗时，6/8（75%）患者内镜评分有所改善，且其中有3/6（38%）显示粘膜完全愈合，接受英夫利昔单抗治疗的患者没有症状的复发。Doherty等比较这三种预防策略的成本效益，发现单用美沙拉嗪、硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤、英夫利昔单抗的预防策略更合适。综合考虑内镜复发和临床复发的可能性、药物不良反应、生活质量评分、治疗费用等数据，观察术后1年和5年成本/效益比值，发现术后1年硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤最合适（$299188/每质量调整生命年），术后5年美沙拉嗪最合适（$244177/每质量调整生命年），英夫利昔单抗相关的成本/效益比值在术后1和5年每质量调整生命年分别为$1831912和$2303318，而且相比其他预防策略英夫利昔单抗是有更大的质量调整生命年。
Regueiro等人提出的术后CD管理和预防的算法虽尚未被认可，但依据该算法如图1所示，CD患者是根据围手术期复发风险分层的低、中、高风险层，针对这种风险分层进行治疗。以下是CD术后的管理:
低风险的患者：病史长（超过10年）的非吸烟者，小范围（10厘米）狭窄者，初次手术者。不推荐术后药物预防，他们应该术后6-12个月接受回结肠内镜检查。当发现有内镜复发（Rutgeerts评分≥12）时推荐使用免疫调节剂或抗TNF治疗。这种低风险患者的手术复发率仅为10%左右且术后6个月内内窥镜复发（Rutgeerts评分≥I2）在是罕见的。
中度风险的患者：有较长病变肠段（>
10cm）且短时间内（<10年）手术病史者。建议术后接受免疫调节剂治疗。如果患者能够耐受甲硝唑，也可和硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤联合。术后6-12个月内进行回结肠内镜检查，若没有复发则免疫调节剂维持治疗，若内镜复发（Rutgeerts评分≥12）则推荐抗TNF治疗。
高风险的患者：有因CD而至少两次手术的病史者，有穿孔或穿透的表现的者，吸烟者，免疫调节剂治疗失败者。这些高风险的患者应在术后进行预防性抗TNF治疗。虽然没有关于术后巯基嘌呤与抗TNF结合治疗疗效的研究，但作者认为，当使用抗TNF药物时，联合免疫调节剂可以降低免疫原性。术后6-12个月进行回结肠内镜检查，若没有内镜复发，则抗TNF药物维持治疗，若内镜复发（即Rutgeerts评分≥12），则应优化抗TNF药物和/或联合免疫调节剂治疗，和/或更换另一种抗TNF或使用不同的作用机制的药物。
图1：各层风险患者治疗流程
现在对CD术后管理有较好的理解，但仍存在许多问题，例如，更大的随机对照试验能否证实抗TNF初步的治疗效果？所有的中高风险的患者术后需要治疗么或者可以在早期内镜下复发后开始药物治疗？如何对患者进行早期评估：1个月，3个月，或更晚？一旦有内镜复发，能说明之前的治疗方案是无效的么？是否也有少数患者长期缓解甚至被治愈？
克罗恩病的复发性是公认的，但原理机制知之甚少。对于高危人群目前避免术后复发的有价值的措施是戒烟和预防性治疗。在其他患者中，当治疗准备停止时或者在逆转早期炎症时，推荐回结肠内镜或粪便标志物监测，从而避免疾病的临床复发。尽管采用一些相对激进的方法，但CD术后复发在许多CD患者中仍然是不可避免的，因此术前应该告知该病的这一特点。或许在将来的某一天，我们能够确定患者的基因，可以在CD初期针对免疫失调提供个性化靶向治疗。
网站声明：本网站刊载内容为内部交流使用，刊载内容仅代表作者个人观点与本网站无关，且不做为任何治疗依据和参考。因刊载内容影响读者相关利益本网站及作者均不负责。 注明来源本网站的文字、图片、视频等资料，版权归网站所有，著作权归作者所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源。本网所有 转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理，因作者导致的版权侵权由作者 承担全部责任。所有活动最终解释权归医学顾问网所有。特此声明！