病史摘要

   张xx，男，38岁，主因腹泻1年余，粘液血便伴本节肿胀10月入院。2014年6月，开始出现左下肢膝关节肿胀，进而出现左踝关节外侧皮肤损伤，同时大便5-6次/日，可见黏液脓血。在深圳当地多家医院就诊，行结肠镜检查考虑“溃疡性结肠炎?”，给予美沙拉嗪颗粒 1g 口服 3次/日，及皮损换药等处理，大便3-4次/日，但皮损未见明显愈合。2014年9月，左下肢关节肿胀、疼痛加重，影响行走，遂来我院就诊。复查肠镜：溃疡性结肠炎（广泛结肠型，活动期，中度），关节X线、囊液检测、RF检测未见明显异常，骨科、免疫科、皮肤科排除特发性病变，考虑溃疡性结肠炎肠外表现，给予激素治疗后大便次数、血便减少，左下肢皮损基本愈合，左下肢关节肿胀明显减轻，可脱拐行走。建议口服激素逐渐减量+美沙拉嗪颗粒1g 口服4次/日 出院治疗。出院随访2月，患者未再出现皮损，关节肿胀基本消失，大便潜血呈阴性。目前进一步随访中。

病例：

   张xx，男，38，出生于陕西省西安市，长期于深圳打工。

   主诉：腹泻1年余，粘液血便伴本节肿胀10月。

   2014年3月，患者无明显诱因，出现腹泻，大便3-4次/日，未予以关注。

   2014年6月，开始出现左下肢膝关节肿胀，进而出现左踝关节外侧皮肤损伤，同时大便5-6次/日，可见黏液脓血。在深圳当地多家医院就诊，行结肠镜检查考虑“溃疡性结肠炎?”（结果未见），给予美沙拉嗪颗粒 1g 口服 3次/日，及皮损换药等处理，大便3-4次/日，但皮损未见明显愈合。

   2014年9月，左下肢关节肿胀、疼痛加重，影响行走，遂来我院就诊。

   既往无疾病史。家族无类似病史。

   入院时查体：体温37.0℃，脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压105/84mmHg。生命体征平稳。脐周轻压痛，无明显反跳痛，无肌紧张。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。拄拐行走，左下肢膝关节明显肿胀（图1），左下肢踝关节外侧可见一大小约5x5cm皮肤损伤（图2），周围充血。

 图1左膝关节肿胀

图2 左下肢踝关节外侧皮肤溃疡

左下肢踝关节外侧可见一大小约5x5cm皮肤损伤，周围充血。外院给予治疗及换药等治疗后未见明显愈合。

患者的病史特点是什么？

   患者的病史特点如下：

   1)青年男性；

   2)既往身体健康；

   3)腹泻、粘液血便6月余，加重伴左下肢膝关节肿胀，进而出现左踝关节外侧皮肤损伤就诊；

   4)外院经结肠镜等检查诊断为溃疡性结肠炎，给予美沙拉嗪颗粒 1g 口服 3次/日，大便次数有所减少，但左下肢关节肿胀、疼痛加重，影响行走，左踝关节外侧皮肤损伤给予换药等治疗后未见明显缓解；

   5) 查体见膝关节肿痛、左踝关节皮肤破溃。

根据患者目前病情，应该考虑哪些疾病？

   根据患者目前的病情，肠道病变主要考虑溃疡性结肠炎，需要鉴别其他引起黏液血便的肠道病变，如感染性病变、缺血性肠病等，但因此患者相对年轻，无明显感染病史、无心血管病变病史，可进行进一步检测鉴别。患者的关节、皮肤表现可能为溃疡性结肠炎的肠外表现，但是需要与骨关节病变、类风湿性关节炎、其他关节皮肤病变鉴别诊断[1]。

患者既往的诊断规范吗？

   患者既往的诊断缺乏规范，肠镜结果未见，未明确病变范围、病变程度，包括皮肤、骨病变是否为肠外病变，需进一步完善相关检查。

患者既往的治疗规范吗？

   患者考虑溃疡性结肠炎，但病变范围、病变程度结果不详，给予美沙拉嗪颗粒 1g 口服 3次/日，大便次数有所减少，但左下肢关节肿胀、疼痛加重，影响行走，左踝关节外侧皮肤损伤给予换药等治疗后未见明显缓解，治疗欠规范，足量美沙拉嗪治疗建议 1g口服 4次/日[2]。

根据患者目前的病情，应该考虑哪些疾病？

   根据患者目前的病情，肠道病变符合溃疡性结肠炎，但皮肤损害及骨关节病变，需进一步排除类分湿性关节炎、其他自身免疫疾病、坏疽性脓皮病等疾病[3]。

根据目前的资料，溃疡性结肠炎诊断成立吗？

   根据患者目前的资料，溃疡性结肠炎诊断疑似，但患者外院肠镜结果未视，且未行病理活检，溃疡性结肠炎的诊断需要症状+内镜+活检，活检病例诊断是金标准，此患者需要肠镜及活检的结果，明确诊断[1]。

患者目前的关节病变与溃疡性结肠炎相关吗？

   患者目前的关节病变可能是溃疡性结肠炎的肠外表现，但需进一步进行骨关节、关节腔液、类风湿因子、自身抗体等相关检查，排除其他骨关节病变 [4]。

根据目前的资料，患者应就诊于什么科室？

   患者自觉腹泻有所减轻，外院肠镜检查考虑“溃疡性结肠炎”后，给予美沙拉嗪颗粒 1g 口服 3次/日，大便次数减少，但左下肢关节肿胀、疼痛加重，影响行走，左踝关节外侧皮肤损伤给予换药等治疗后未见明显缓解，患者门诊就诊于骨科。

为明确诊断，首先应行哪些检查？

   患者于门诊首先进行血常规、大便常规+潜血，胸腹部立位X线及左膝关节X线检查。

   结果如下：

膝关节X线：骨关节未见明显异常（图3）。

胸腹部X线：心肺膈未见明显异常，腹部可见少量积气，未见明显气液平。

图3. 左下肢膝关节骨关节未见明显异常。

患者是否需要继续骨科治疗？

   患者骨科门诊检查，血常规轻度贫血，血小板略高于正常，大便可见白细胞、红细胞，潜血阳性，左膝关节骨关节未见明显异常，考虑转至消化内科进一步治疗。

   消化内科门诊以“溃疡性结肠炎伴肠外表现疑似”收入院。

为明确诊断，消化内科首先需要完善的检查有哪些？

   应尽快完成的检查内容如下：

   1)全消化道内镜检查，包括染色+放大+活检，必要时超声内镜检查。

   2) 血常规。

   3) 血生化。

   4) 炎症指标：血沉、CRP、钙卫蛋白。

   5) 病原学检查：大便培养、肠道菌群分析、病毒系列。

   6) 影像学检查。

患者入院后的相关检查结果如何？

患者入院后的相关检查结果如下：

上消化道造影：未见明显异常。

患者血沉、CRP略升高，大便培养、病毒系列、 艰难梭菌感染、上消化道造影未见明显异常。

结肠镜：回肠末端粘膜未见明显异常，全结肠可见粘膜广泛水肿，散在糜烂及溃疡形成，覆薄苔，触之易出血。局部假性息肉形成。管腔无明显狭窄。未见活动出血，活检质脆。结肠镜诊断：溃疡性结肠炎（广泛结肠型，活动期，中度）图4。

图4：肠镜：回肠末端粘膜未见明显异常，全结肠可见粘膜广泛水肿，散在糜烂及溃疡形成，覆薄苔，触之易出血。局部假性息肉形成。管腔无明显狭窄。未见活动出血，活检质脆内镜诊断：炎症性肠病：溃疡性结肠炎（全结肠 中度 活动期）。

结肠镜活检标本病理病理学检查：粘膜慢性炎，可见隐窝脓肿，间质水肿，局部淋巴组织增生，形态符合溃疡性结肠炎（图5）。

图5：病理活检：粘膜慢性炎，可见隐窝脓肿，间质水肿，局部淋巴组织增生，形态符合溃疡性结肠炎。

患者需要行上消化道和中消化道检查吗？

   溃疡性结肠炎主要累及患者结肠，与克罗恩病不同，克罗恩病可能累及全消化道，需要对上消化道、中消化道全面检查，溃疡性结肠炎不强制进行上消化道、中消化道检查，但与克罗恩病、淋巴瘤等疾病鉴别诊断时，需要完善上消化道、中消化道检查，该患者未行中消化道（小肠CT、小肠MR、胶囊内镜、小肠镜）的检查，但上消化道内镜检测未见异常。

患者需要对消化道进行影像学检查吗?

   炎症性肠病特别是克罗恩病，建议进行消化道影像学检查，主要排除小肠、上消化道病变，溃疡性结肠炎一般累及结直肠，与克罗恩病、其他疾病相鉴别时，建议进行消化道影像学检查。

根据目前的资料，溃疡性结肠炎诊断明确吗？

   根据：

   患者黏液血便的症状，血沉、CRP略升高，大便培养、病毒系列、 艰难梭菌感染、上消化道造影未见明显异常。

   结肠镜检查回肠末端粘膜未见明显异常，全结肠可见粘膜广泛水肿，散在糜烂及溃疡形成，覆薄苔，触之易出血。局部假性息肉形成。管腔无明显狭窄。未见活动出血，活检质脆。结肠镜诊断：溃疡性结肠炎（广泛结肠型，活动期，中度）。

   结肠镜活检标本病理学检查：粘膜慢性炎，可见隐窝脓肿，间质水肿，局部淋巴组织增生，形态符合溃疡性结肠炎[5]。

   溃疡性结肠炎（广泛结肠型，活动期，中度）诊断明确。

患者的关节及皮肤病变是否为溃疡性结肠炎的肠外表现？

   炎症性肠病可能出现多系统的损害，除了肠道病变，肠外表现可能累及眼、肝胆、关节、皮肤等。

   患者的关节、皮肤病变可能为溃疡性结肠炎的肠外表现，但需要与其他骨关节病变、类风湿性关节炎、皮肤病变等需鉴别 [3]。

患者的关节及皮肤病变需要与哪些疾病鉴别？

   骨关节病变及皮肤损害应首先考虑为溃疡性结肠炎肠外表现，并需要需与类风湿性关节炎、其他自身免疫性疾病及非特异性皮炎、皮肤损害相鉴别。

   如何对患者的关节及皮肤病变进行鉴别诊断？

   请风湿免疫科、骨科、皮肤科、烧伤科会诊，建议完善：1.类风湿因子检测；2.自身抗体系列检测；3.给予左膝关节关节腔抽取囊液、化验检查；4.胸腹部CT检查。结果如下：

根据上述结果，未见明显类风湿、自身免疫性疾病、膝关节炎性积液等病变，不除外炎症性肠病肠外表现，建议继续炎症性肠病治疗，皮损换药等治疗。

溃疡性结肠炎合并关节及皮肤病变常见吗？

溃疡性结肠炎可能出现关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累等多种肠外表现，最常累及的肠外器官包括骨骼肌系统和皮肤黏膜系统。国内学者对1990-2005年武汉市5家教学中心医院的完整的UC住院病例共521例分析发现，UC以关节炎、肝胆以及皮肤病变为主，关节损害位于UC肠外表现的首位(6.1％)，以周围关节病变发生为主，受累部位多为膝、踝关节，少数也可累及肩、腕、指间等小关节，常不对称性，一般不引起关节畸形 [6]。

溃疡性结肠炎合并的关节及皮肤病变常见的有哪些？

溃疡性结肠炎合并的关节病变分为外周型和中央型。近来又将周围型关节病分为以下2型：一种常以膝、踝、肩、腕关节受累为主，关节累及数目少，呈不对性，与IBD活动有关；另一种以对称性小关节受累为主，侵犯多个关节，与IBD活动关系不密切，仅反映其慢性病程。中央型关节炎指强直性脊椎炎和骶尾关节炎。最具特征性的骨骼肌系统表现是强直性脊柱炎(发病率1-5%)，其他还包括骨质疏松和骨软化 [7]。

溃疡性结肠炎合并的皮肤病变以坏疽性脓皮病、结节性红斑为常见，也有合并银屑病、Sweet综合征等的报道 [8]。

溃疡性结肠炎合并的关节病变有什么特点？

溃疡性结肠炎可能出现关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累等多种肠外表现，最常累及的肠外器官包括骨骼肌系统和皮肤黏膜系统。

骨、关节表现是溃疡性结肠炎较为常见的肠外表现，在肠道疾病发作6个月至几年后，偶尔也可在结肠炎之前发生或同时发生 [9]。

溃疡性结肠炎相关性关节炎可分为外周型和中央型 [10]。

近来又将周围型关节病分为以下2型：

Ⅰ型：以膝、踝、肩、腕关节受累为主，关节累及数目少，呈不对性，与IBD活动有关；

Ⅱ型：以对称性小关节受累为主，侵犯多个关节，与IBD活动关系不密切，仅反映其慢性病程。

中央型关节炎指强直性脊椎炎和骶尾关节炎。最具特征性的骨骼肌系统表现是强直性脊柱炎(发病率1-5%)，其他还包括骨质疏松和骨软化。

国内学者对1990-2005年武汉市5家教学中心医院的完整的UC住院病例共521例分析发现，UC以关节炎、肝胆以及皮肤病变为主，关节损害位于UC肠外表现的首位(6.1％)，以周围关节病变发生为主，受累部位多为膝、踝关节，少数也可累及肩、腕、指间等小关节，常不对称性，一般不引起关节畸形 [6]。

患者目前的关节病变属于哪一类？

患者目前的关节病变考虑溃疡性结肠炎肠外表现，周围型关节病Ⅰ型，累及膝、踝关节，呈不对性，与IBD活动有关。

患者溃疡性结肠炎合并皮肤损害有哪些？

溃疡性结肠炎皮肤表现以坏疽性脓皮病、结节性红斑为常见，也有合并银屑病、Sweet综合征等的报道 [11]。

坏疽性脓皮病少见，但是治疗困难，常常需要使用磷酸酶抑制剂或生物治疗 [12]。

结节性红斑与疾病活动性密切相关，控制原发病能减轻这些并发症。多见于下肢，可反复发作，其发病突然，皮肤迅速出现丘疹、水疱或脓疱，进而破溃形成溃疡后不断向周围发展，且溃疡较深并有坏死。由于创面常继发感染，机体抵抗力差，故常合并脓毒败血症，而使病情无法控制。结节性红斑是直径为1-3 cm大小的卵圆形紫红色结节，可有进行性疼痛，多见于小腿伸侧，有时大腿下段和臀部亦可波及，但上肢及颜面部位通常不受侵犯 [13]。

患者溃疡性结肠炎合并皮肤损害可否行病理活检？

可对IBD出现的皮肤及黏膜病变可进行常规适度活检，但是，不宜过度活检。因为过度活检会造成局部皮肤或黏膜的破损和溃疡形成，不仅不宜愈合，而且创面会逐渐扩大。

UC合并的皮肤损害通常由小血管炎引起 [14]。

溃疡性结肠炎合并皮肤病变需要进行病原学检查吗？

溃疡性结肠炎合并皮肤病变不强调进行病原学检查，有条件的单位，可联合皮肤科，进行进一步病原学检查，如检查产气荚膜芽孢杆菌。

患者目前的皮肤病变属于哪一类？

患者目前的皮肤病变考虑为结节性红斑 [15]，与疾病活动性密切相关，控制原发病能减轻这些并发症。多见于下肢，可反复发作，其发病突然，皮肤迅速出现丘疹、水疱或脓疱，进而破溃形成溃疡后不断向周围发展，且溃疡较深并有坏死。由于创面常继发感染，机体抵抗力差，故常合并脓毒败血症，而使病情无法控制。结节性红斑是直径为1-3 cm大小的卵圆形紫红色结节，可有进行性疼痛，多见于小腿伸侧，有时大腿下段和臀部亦可波及，但上肢及颜面部位通常不受侵犯。

患者目前规范化的诊断是什么？

根据患者目前的病情，相应的临床诊断如下：

溃疡性结肠炎(慢性复发型，广泛结肠型，活动期，重度)，合并关节和皮肤病变。

根据患者目前的病情，如何制定规范化的治疗方案？

患者目前溃疡性结肠炎诊断成立，合并的关节和皮肤病变与溃疡性结肠炎的活动性相关。因此，患者目前的治疗方案应该以治疗溃疡性结肠炎本身为核心。

溃疡性结肠炎合并关节和皮肤病变通常提示溃疡性结肠炎活动，而且病情较重。对于重度活动期溃疡性结肠炎，应该给予以激素为核心的系统性治疗。

因此，患者目前的治疗方案如下：

1)激素：口服或静脉滴注

2)氨基水杨酸制剂：口服+局部应用

3)营养治疗：静脉营养+肠道营养

4)支持和对症处理。

5)皮肤创面局部处理。

目前患者的具体治疗内容如何?

患者外院给予美沙拉嗪颗粒（1g，3次/日，口服）治疗，对于关节、皮肤损害效果欠佳。

入院后，调整治疗方案如下：

1)美沙拉嗪肠溶片口服（1g，4次/日）

2)美沙拉嗪灌肠液保留灌肠（60ml，1次/日）

3)醋酸泼尼松片 60mg，顿服。

如何评估患者对治疗的应答？

主要通过以下3个方面，评估患者对治疗的应答。

症状和体征改善

血象和炎症指标降低。

消化内镜下见溃疡好转。

患者对目前的治疗应答如何？

住院治疗5天，患者大便2-3次/日，左下肢皮损基本愈合（图6），左下肢关节肿胀明显减轻，可脱拐行走。建议口服激素逐渐减量+美沙拉嗪颗粒1g 口服4次/日 出院治疗

随访2月，患者未再出现皮损，关节肿胀基本消失，大便潜血呈阴性。目前进一步随访中。

  图6.左下肢皮损愈合中

患者目前的激素治疗规范吗？

   重度UC住院治疗患者，一般建议激素的静脉冲击治疗，该患者进行美沙拉嗪颗粒治疗后，大便3次/日，肠镜+活检提示：溃疡性结肠炎（广泛结肠型，活动期，中度），但关节、皮肤病变的肠外表现美沙拉嗪颗粒控制欠佳，所以给予激素口服治疗，激素治疗规范，逐渐减量。

需要对患者肠道病变进行评估吗？

   对于疾病的控制，患者症状、肠外表现有所改善，进一步建议内经检测，达到内镜下黏膜愈合，无明显黏膜糜烂、溃疡，无充血、水肿等炎症表现。有条件的单位，进一步进行活检，达到组织学愈合，即无炎细胞的浸润，无隐窝结构的改变，无上皮层结构缺失，无异常黏膜固有层的浆细胞增生。症状改善、肠外疾病控制之外，能够达到内镜下黏膜愈合、病理活检组织学缓解，才是治疗的最终目标 [16]。

患者目前的状况如何？

   该患者系外地患者，未再复诊，通过电话随访，患者激素已经减停，继续口服美沙拉嗪颗粒及局部灌肠液治疗，目前大便2次/日，无肉眼黏液血便，关节肿胀消失，自主行走，无明显皮肤损害，但仍未进一步行肠镜、活检检测，建议患者于当地医院，行肠镜复查，及血常规、血沉、CRP等临床指标检测，患者自述因工作繁忙，症状控制，尚未进一步检测。

患者预后如何？

   溃疡性结肠炎的预后相对于克罗恩病较好，但与患者的依从性、是否规律用药等密切相关，溃疡性结肠炎的肠外表现的治疗，依赖于溃疡性结肠炎肠道疾病的控制。如果可以规律用药，密切监测，患者预后较好。但该患者目前尚未进行进一步肠镜、临床检测，依从性、疾病的监控有些担忧 [17]。

 参考文献：

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