消化在线: 分次服用肠道准备可提升结肠镜腺瘤检出率：一项大肠癌筛查项目中的随机对照研究
来源：
原文：Split-dose preparation for colonoscopy increases adenoma detection rate: a randomised controlled trial in an organised screening programme（Radaelli F, et al. Gut 2015;0:1–8. doi:10.1136/gutjnl-2015-310685）
解读：分次服用肠道准备可提升结肠镜腺瘤检出率：一项大肠癌筛查项目中的随机对照研究
2015年Gut杂志发表了一篇题为“分次服用肠道准备可提升结肠镜腺瘤检出率：一项大肠癌筛查项目中的随机对照研究”的论著，将分次服用的肠道准备方式与传统的“检查前一天服用”肠道准备方式进行对比，评估前者在腺瘤检出率（ADR）方面是否更具有优势。
大肠癌（CRC）是临床常见的肿瘤，已有研究表明每两年一次粪便免疫化学检测潜血可以降低CRC死亡率，目前欧美及日本许多国家均推荐对普通人群进行基于粪便潜血检测的CRC筛查项目，潜血阳性的患者随后接受结肠镜检查。在结肠镜检查中，不充分的肠道准备与低ADR有关，并增加了漏检肿瘤病变的风险，低ADR则与结肠镜检查后间歇癌发生危险增加相关。此外，肠道准备差可增加结肠镜进镜失败率，并促使患者过早再次接受结肠镜检查，从而增加了检查的成本，降低了有效性。
已有研究表明分次服用的肠道准备方式可以提高肠道清洁度，因此欧洲和美国指南推荐采用这种方式进行肠道准备，但分次服用的方式所产生的高肠道清洁度是否就会提升ADR仍不清楚。与肠道本身的清洁程度相比，ADR是更为有效反映结肠镜检查质量的指标。虽然在已有的回顾性研究中，分次服用的ADR更高，但回顾性研究设计的缺陷导致研究偏倚存在的可能。
本文是一项多中心、随机、内镜医生盲法研究，来自意大利北部共四个内镜中心参加了该研究。在这些中心共同参与的CRC筛查项目中，50~69岁人群接受每两年一次的粪便潜血检测，采用免疫化学法，结果阳性者接受进一步的结肠镜检查。近5年内接受过结肠镜检查以及CRC、腺瘤或炎症性肠病病史者排除在本研究之外。自2014年2月至2015年4月共690人纳入本研究，以1：1方式随机分配进入两组，接受不同的肠道准备方式：一组为分次服用低剂量（2L）聚乙二醇溶液加抗坏血酸盐混合溶液（SDG组），第一次服用在检查前晚20：00，服用1L，第二次在检查当天预计检查时间前4小时服用另外1L；另一组则为检查前一天晚18：00至19：00服用第1L溶液，21：00至22：00服用第2L（DBG组，即对照组）。每个研究中心由两名有经验的内镜医生作为研究者进行结肠镜操作，研究者对受检者的肠道准备方式并不知情。
本研究的主要终点为至少检出一枚腺瘤的人群比例，次要终点为进展期腺瘤检出人群比例、每组扁平病变数量和以及病变总数量和。结果显示：（1）至少一枚腺瘤检出的人群比例在SDG组明显升高（183/345，53% vs 141/345，40.9%，相对危险（RR）1.22，95%可信区间1.03-1.46），而SDG组进展期腺瘤的检出人群比例也较对照组高（26.4% vs 20%，RR 1.35，95%可信区间1.06-1.73），在无蒂锯齿状息肉（SSP）检出比例方面，SDG组较DBG组有升高趋势，但二者无统计学差异（图1）。（2）在基于息肉的分析中，SDG组平均每人腺瘤总数和平均每人进展期腺瘤总数均明显升高（1.15 vs 0.8，p<0.001；0.36 vs 0.22，p<0.001）。（3）根据两组人群腺瘤和SSP检出情况，遵照欧洲胃肠镜学会（ESGE）指南，推荐3年内需接受结肠镜监测的人群比例在SDG组明显高于DBG组（35.4% vs
26.4，p=0.013）（4）SDG组肠道清洁程度优于DBG组，这一点与既往研究结果一致。（5）SDG组患者依从性和耐受性明显更好，腹痛和腹胀的不良反应较DBG组显著减少（p<0.001）。
图1 不同肠道准备方式中，至少一枚腺瘤检出的人群比例、进展期腺瘤和无蒂锯齿状息肉（SSP）检出率对比
目前大多相关指南采用ADR，而不是肠道清洁程度作为CRC筛查的有效指标，本研究采用ADR作为评价分次口服肠道准备效果的指标，更为直接，也更具有说服力。研究结果提示这种肠道准备可以提升结肠镜检查的有效性，从而可能减少CRC的发生。这项前瞻性研究，设计严谨合理，多中心参与，内镜操作医生盲法，分次口服组与对照组在年龄、性别、相关疾病病史、肠道准备难度的相关危险因素方面均具有可比性，研究中还对结肠镜的退镜时间进行了记录和比较（8.5±1.9 vs 8.9±2.1分钟，p=0.43），最大限度的避免了研究偏倚的产生，因此该研究提供了较既往的回顾性研究更高的证据等级。
除了ADR，分次服用肠道准备同时也提高了进展期肿瘤的检出率。粪便潜血筛查CRC项目的主要目标就是发现进展期肿瘤，因为粪便潜血阳性人群中进展期肿瘤发生率较高，而进展期肿瘤具有很高风险会进一步发展成为浸润性癌。在这一方面，采用分次服用的肠道准备方法，可降低因肠道准备不充分而导致的假阴性率，从而直接提升了人群中粪便潜血筛查CRC项目的有效性。
本研究仍存在一些局限性：本研究所纳入的人群是在CRC筛查项目中粪便潜血阳性的患者，这部分人群本就属于高危人群，因此本研究结果是否同样适用于普通人群仍需要进一步研究确认；另外，该研究采用的是低剂量（2L）的聚乙二醇溶液进行肠道准备，对于高剂量的聚乙二醇或非聚乙二醇的肠道准备方法，分次服用的方式是否同样具有优势尚不清楚；本研究的关于肠道清洁度的评估，采用的是Harefield清洁评分，该评分系统在临床并不十分常用；另外，由于分次服用的方式可以更好的清除近端结肠附着的粘液，进行操作的内镜医生虽然是盲法，但他们很可能根据肠道的清洁程度已经猜测出受检者的分组，从而产生结果偏倚，本研究并未对内镜医生对肠道准备分组的评估进行监测，不过由于研究组与对照组的内镜退镜时间相近，提示内镜医生在两组检查过程中对肿瘤检出的关注程度应该是类似的。
总之，这项高质量，多中心随机临床研究提示，在CRC筛查中，采用分次服用方法的肠道准备可以提高具有临床意义的肿瘤病变检出率，从而提升结肠镜检查的有效性。基于此，强烈推荐在结肠镜检查中采用分次口服的肠道准备方案。
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