消化在线: IBD营养治疗的现状及进展
来源：
原文：Diet therapy for inflammatory bowel diseases: the established and the new（World J Gastroenterol 2016 February 21; 22(7): 2179-2194）
解读：IBD营养治疗的现状及进展
炎症性肠病（inflammatory
bowel disease，IBD）发病率逐年上升，全球范围内约有2亿人遭受IBD困扰。IBD的发病机制尚不明确，可能与易感人群肠道微生物的改变引起粘膜免疫反应有关。肠道菌群在诱导免疫失调和炎症过程中发挥着重要作用，饮食方案可以改变肠道菌群组成和IBD发生风险。动物模型中，转染人类菌群的C57BL/6J小鼠，饮食模式由低脂高纤维改为高糖高脂的西方模式以后，肠道菌群一天之内就发生改变。在人类，某些食物也可改变肠道菌群组成。流行病学研究提示富含糖、肉、动物脂肪，低纤维的西方化饮食与IBD发生风险增加相关；富含蔬果、橄榄油、鱼、坚果的饮食可以降低儿童IBD（尤其是CD）的风险。
饮食元素通过与肠道微生物和肠粘膜免疫系统的相互作用，在IBD发病中发挥作用。饮食因素不仅影响IBD的发生风险，也可影响肠粘膜炎症状态。此外，饮食元素可以作为IBD中IBS样症状的治疗。
药物治疗是IBD治疗的主要部分，但IBD患者对于将饮食治疗作为其治疗的一部分有浓厚的兴趣。然而在目前已发布的IBD治疗指南中膳食建议只占到很小的一部分。本文详细介绍了肠内营养（enteral
nutrition, EN），完全肠外营养（total parenteral nutrition, TPN），益生菌，低FODMAP（Fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols，可发酵性低聚糖、双糖、单糖及多元醇类）饮食等营养治疗方案。
（1）肠内营养
EN包括要素饮食和高分子饮食两种形式。2006年，欧洲肠外营养和肠内营养学会发布指南明确了EN在IBD中的地位。总体上，EN应用于营养状况较差的IBD患者用于满足营养需要。
在儿童活动期CD患者，EN可以作为诱导缓解的一线治疗方案。EN诱导缓解率与激素相同，但其对于生长发育和粘膜愈合有着更好的促进作用。在成人，多数荟萃分析表明EN效果逊色于激素，EN只是作为激素不耐受时的一种治疗选择。据ECCO指南，在特定的患者，EN可以与其他治疗一起作为维持缓解的方案。
在维持治疗方面，与正常饮食相比，EN治疗者复发率显著降低，粘膜细胞因子IL-1，IL-6,TNF-α等显著降低，提示EN可减轻粘膜炎症，促进缓解。另有研究表明，EN显著降低CD 1年内内镜下复发风险。然而，在接受IFX维持治疗的CD患者，EN的应用并不增加维持缓解率。
EN对于粘膜愈合有积极作用。儿科研究显示，在促进粘膜愈合方面，EN较激素更有效。随着症状的缓解，CD治疗的主要目的是粘膜愈合，因此EN相较于激素的在粘膜愈合方面的作用可能会成为治疗决策过程中的重要考量。
与激素治疗相比，EN治疗无长期的副作用。但是由于食物的可口性不佳、长期不进食固体食物、社会生活不便等因素，长期EN治疗者失访率高，依从性差。此外，EN花费较高，作为初始治疗复发率高，6月内复发率达50%。目前提倡EN诱导缓解后重新引入正常饮食。值得注意的是，在溃疡性结肠炎中，EN不是一种很成功的治疗选择。
（2）完全肠外营养
TPN作为IBD一线治疗的目的是实现肠道休息、纠正营养缺乏、解除抗原粘膜刺激。目前的研究显示，TPN治疗的效果并不优于激素或者EN。与EN相比，TPN花费高，发生败血症的风险高，仅限于用于那些不能通过消化道摄取足够的能量的患者。
（3）益生菌
IBD与肠道菌群改变相关，改善菌群失调可作为IBD治疗的策略。益生菌可促进肠道菌群平衡，增强肠粘膜屏障功能，改善局部免疫反应。
目前尚缺乏益生元在克罗恩病中的有效性的证据，ECCO指南不推荐益生菌用于成人或者儿童CD患者的维持缓解治疗。在溃疡性结肠炎，特定的人群中，益生菌治疗有益。ECCO指南推荐：在UC的维持治疗过程中，E coli Nissen
1971可以作为5-ASA的替代治疗方案。在回肠贮袋炎患者，抗生素治疗后使用益生菌治疗，如（VSL#3，乳酸杆菌GG等）有效，ECCO指南推荐，儿童UC患者的复发性回肠贮袋炎，抗生素诱导缓解后，可将益生菌作为一种治疗选择。但在益生菌治疗过程中，应考虑到细菌异位及继发菌血症的风险。
（4）FODMAP
FODMAP是指不易吸收的碳水化合物和多元醇，包含低聚糖、乳糖、果糖、半乳聚糖和山梨醇等。由于其分子量和渗透效应，可促使液体进入肠腔。FODMAP被肠道细菌发酵，产生大量气体，引起消化道症状。57%的CD患者和33%的UC患者有IBS样症状，因此低FODMAP饮食可以作为IBD的一种治疗选择。研究表明，FODMAP减少的饮食或可改善IBD的IBS样症状，减轻疾病活动度。但并未发现菌群的显著变化。重新引入FODMAP后，会出现症状复发。因为其回顾性的设计以及过程中的不可控因素，缺乏与饮食干预相关的炎症控制指标等，目前关于低FODMAP饮食的研究都有其局限性。
因实验设计方案的不同，EN、TPN、益生菌、FODMAP减少膳食的效果的研究不具有可比性。表1总结了不同的饮食干预方案在IBD治疗中的效果。
历史上，营养治疗作为辅助治疗，从未被作为一种独立的治疗策略。对IBD营养治疗有效性的评估始于30年前，O’Moráin报道接受要素饮食治疗的CD患者缓解率与糖皮质激素相当，为传统治疗的替代治疗奠定了基础。此后，一系列研究提示了营养治疗在IBD中的有效性，通过不同的营养方案的治疗，IBD可以达到临床缓解、粘膜愈合。现在，营养治疗不只是作为一种辅助治疗，也被倡导作为一种诱导或者维持缓解的治疗策略。然而，由于缺乏大规模的对照研究，在这一问题上并没有很强级别的推荐。未来尚需要更多的随机对照试验来评估营养治疗方案在IBD治疗中有效性。
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