消化在线: 疾病管理：IBD患者的预防保健
来源：
原文：Preventative Care in the Patient with Inflammatory Bowel Disease: What Is New?（Dig Dis Sci DOI 10.1007/s10620-016-4146-x）
解读：疾病管理：IBD患者的预防保健
IBD病程长、易复发、长期服药、病人和社会负担极重；IBD患者的预防保健尤为重要，需要消化科、保健科、骨科、眼科、营养科等多学科通力协作；从疫苗接种、生活习惯、血压监测、饮食营养、癌变筛查、实验室指标监测等方面全面系统指导，以提高IBD患者的生活质量。
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病(CD)。IBD以往在中国少见，但近年来随着我国经济发展、生活方式和饮食结构改变，患病率呈大幅度逐年增加。IBD的病因和发病机制目前尚不十分清楚，一般认为环境、感染因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与下，启动了肠道免疫、非免疫系统，最终导致异常的免疫应答和肠道持续的炎症过程。IBD病程长，易复发，长期服药，病人和社会负担极重。据报道仅有37%的IBD患者得到医生的健康指导，因此指导IBD患者的预防保健尤为重要。2016年3月Dig Dis Sci针对IBD患者的预防保健，从疫苗接种、生活习惯、血压监测、饮食营养、癌变检测、实验室指标监测等方面进行了指导。
疫苗接种方面：接种疫苗是预防控制疾病最有效、最经济的干预措施。研究发现一些本应通过接种疫苗预防控制的疾病，在IBD人群的发病明显增加，究其原因可能有以下几方面：首先，IBD患者本身免疫功能紊乱，接种疫苗后机体免疫系统的应答性差，疫苗接种效果欠佳；其次，越来越多的IBD患者需应用皮质激素、免疫调节剂以及各种生物制剂治疗，这些药物的应用大大增加了IBD患者感染的几率，结核、爆发性肝炎、肺炎、致死性水痘感染等已屡见报道；最后，更为重要的是人们对疫苗接种在IBD患者的作用出现理解偏差，IBD患者未能恰当的接种疫苗，例如，IBD患者HBV疫苗的有效接种率仅在12％－30％左右。
疫苗预防疾病的作用是安全有效的，IBD患者也不例外。对于每一位确诊的IBD患者，应当仔细询问了解疫苗预防接种史；当预防接种史不详时，应检测相关抗体的滴度来佐证疫苗接种史。尽管有少数报道认为疫苗接种会导致IBD的复发，但是大部分研究表明，无论是减毒活疫苗，还是灭活疫苗，接种后均产生一定的免疫应答和相应的保护性抗体，同时不会引起疾病的复发或加剧。值得注意的是疫苗有效性的发挥依赖于机体的免疫状态，因而疫苗接种前评估IBD患者的免疫状态就显得尤为重要。对于免疫抑制的人群，禁用减毒活疫苗，而对于免疫功能正常的人群，在详细了解预防接种史的前提下选择性应用减毒活疫苗。无论是免疫抑制人群，还是免疫正常人群，灭活疫苗的应用都是安全的
生活习惯方面：吸烟与IBD的关系最为明确，已被广泛证实和认可。对于CD患者，吸烟可加重疾病病程，促进瘘管或肠腔狭窄形成，增加接受外科手术治疗的几率，促进疾病复发，而戒烟可改善疾病病程，其机制可能与中性粒细胞向肠粘膜迁移及浸润增多相关，因此所有的CD患者应鼓励戒烟。
旅行能否导致IBD复发目前仍存争议。在旅行前，建议IBD患者浏览CDC和WHO相关网站，了解旅行目的地的传染病流行状况，并根据病人的免疫状况接种相关疫苗，必要时携带抗生素以防旅行者腹泻。
IBD患者应用皮质激素等药物可引起钠水潴留、血压升高，对于IBD患者应随访监测血压。2014年 JNC 8 (the Eighth Joint
National Committee) 发布了新的指南，>60岁者目标血压<150/90mmHg，<60岁者目标血压<140/90mmHg。
癌变监测：癌变是IBD最为严重的并发症，在所有因炎症性肠病死亡的患者中，因癌变致死居第二位。癌变发病率随病程延长而逐渐递增，癌变的发生与病程长短、病变范围、原发性硬化性胆管炎、结肠癌家族史、发病年龄以及内镜下和组织学的炎症程度等因素密切相关。内镜检查和组织病理学检查是监测癌变行之有效的手段，然而在临床操作实施过程中却遇到了困难，这是因为癌变可发生于肠道的任何部位，因而内镜随访监测时，需每10cm随机取4块活检标本，这样纵然提高了诊断率，但操作繁琐费时，同时还浪费了医疗资源；此外，常规结肠检查仅可发现70％左右的癌变，另外超过30％的癌变将可能被漏诊。近年来随着内镜技术的进展，放大内镜、色素内镜和共聚焦激光显微内镜相继出现，在癌变的监测方面起到了巨大的推动和促进作用，欧美等国家（ACG、ECCO）相继发布了炎症性肠病相关癌变的监测指南。
此外，研究发现IBD患者罹患皮肤肿瘤、宫颈癌的几率明显高于正常人群；因此，建议患者定期于皮肤科、妇产科随诊，同时做好防晒、避免紫外线损伤、接种HPV相关疫苗、完善宫颈细胞涂片等检查。
实验室指标监测：IBD患者往往需长期应用氨基水杨酸制剂、皮质激素、免疫调节剂以及各种生物制剂治疗，这些药物的长期应用会出现各种副作用和并发症，定期监测相关实验室指标至关重要。对于长期服用氨基水杨酸制剂的患者，每年至少监测一次肾功能；对于长期服用皮质激素的患者，需要监测骨骼、眼睛和血糖；对于应用硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤的患者，治疗前需检测硫代嘌呤甲基转移酶、血常规、肝肾功，治疗中的第2、4和每12周需监测血常规和肝功等化验指标；对于应用英夫利西单抗等生物制剂的患者，治疗前需完善PPD、X线检查除外结核的同时，还需完善血常规、肝肾功等化验，治疗过程中仍需定期监测血常规、肝肾功等化验。
总之，IBD患者的预防保健工作繁琐复杂，需要消化科、保健科、骨科、眼科、肿瘤科、营养科等多学科的通力协作，从而全面、系统、科学的做好IBD患者的预防保健，提高IBD患者的生活质量。
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